ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBL
1
Yayasan Bestari Indonesia
2
Lembaga Pendidikan Formal, Informal, dan Nonformal
3
Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Bestari
4
Alamat : Dsn Catakgayam Utara RT/RW:02/04 Ds. Catakgayam Kec. Mojowarno Kab. Jombang
5
WA/Telp : 0858-5104-0409 dan 0811-3514-789
6
Sosial Media : Facebook :PKBM BESTARI, Youtube & Instagram Jendela Bestari
7
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2022 /2023
8
9
Hari, Tanggal
:RABU177-24
10
11
1.Nomor Pendaftaran:
12
2.Nama:FIDIA WATI
13
3.Jenis Kelamin:Laki-laki/Perempuan **)
14
4.NISN:
15
5.Tempat Lahir:JOMBANG
16
6.Tanggal Lahir:1010-2
17
7.NIK *):
18
8.Agama:Islam/Kristen Prostestan/Katolik/Hindu/Budha **)
19
9.Kebutuhan Khusus:
20
10.Alamat:
21
11.RT:03
22
12.RW:02
23
13.Dusun:JEMPARING
24
14.Kelurahan:PAKEL
25
15. Kecamatan:BARENG
26
16. Kode Pos:61474
27
17.Jenis Tinggal:Bersama Orangtua/Bersama Wali **)
28
18.Alat Transportasi:-
29
19.Telepon *):081330282019
30
20.HP *):081330282019
31
21.E-Mail:fidiawati1002@gmail.com
32
22.No. Peserta UN:
33
23.Penerima KIP:Ya/Tidak **)
34
24.No. KIP:
35
25.Data Ayaha.Nama:
36
b.Tahun Lahir:
37
c.Jenjang Pendidikan:Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
38
d.Pekerjaan:
39
e.Penghasilan:
40
f.Kebutuhan Khusus:
41
26.Data Ibua.Nama:
42
b.Tahun Lahir:
43
c.Jenjang Pendidikan:Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1 **)
44
d.Pekerjaan:
45
e.Penghasilan:
46
f.Kebutuhan Khusus:
47
27.Berat Badan:
48
28.
Tinggi Badan
:
49
29.
Jarak Rumah ke Sekolah
: Kurang dari 1 Kilometer/Lebih dari 1 Kilometer **)
50
30.
Waktu Tempuh ke Sekolah
:
51
31.
Jumlah Saudara Kandung
:
52
53
Keterangan:
54
Formulir pendaftaran sesuai dengan data isian DAPODIKDAS. Jadi, supaya diisi dengan lengkap.
55
Tulis dengan huruf kapital!
Nama Peserta Didik
56
*)
Setiap empat digit angka dipisahkan dengan garis hubung [ - ].
57
**)
Coret yang tidak perlu!
58
.................................................................
59
60
61
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102