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様式第２　　　　　　　　　　　取扱食品一覧
2
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店舗名
4
現場責任者緊急
連絡先		住所
5
現場での調理人数人ふりがな
氏名
6
調理スタッフ以外
の専門スタッフ
（会計担当等）		人
7
電話
8
以下、メニュー等の記載 及び 該当する 選択肢 を「 ○ 」で選択すること
9
設備の概要
10
①給水設備
（　 タンク　・　 水道　・　 その他　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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②ハンドソープ
（　 あり　・　 なし　）
12
③消毒液
（　 あり　・　 なし　）
13
④ペーパータオル
（　 あり　・　 なし　）
14
⑤設備の設置位置
（　 屋外　・　 屋内　）
15
⑥冷蔵設備 等
（　 クーラーボックス　・　 冷蔵庫　・　冷凍庫　・ 温度計 　　　　 　）
16
⑦盛り付け器具
（　 使い捨て手袋　・　 トング 等　）
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⑧熱源
（　 ガス　・　 電機　・　 その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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※ 会場全体の図面等を添付すること
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食品１（メニュー)食数　　　 　　　食分
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材料
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 仕込み　 あり ※　・　　 なし　　　　※ 仕込み場の記載が必要
23
（仕込み内容）
加熱 ・ 焼く ・ 揚げる ・ 煮込む ・ その他（　　　　　　　 　　　）
24
加熱以外の工程（ カット・ 洗浄 ・ 混ぜる ・ 盛り付け ・ 包装 ）
25
調理後の衛生管理方法（　 冷蔵　・　 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
26
　　　　　　　 温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ））
27
現場での調理・衛生管理方法　　　　 調理あり　・　 調理なし　　　
28
 加熱
焼く ・ 揚げる ・ 加温 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
29
 加熱以外の工程
削る ・ トッピング ・ 注ぐ ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）
30
乳製品の利用あり（ 既成品ホイップクリーム・（　　　　　　　 　　））
31
 衛生管理方法
冷蔵（ 冷蔵庫 ・ クーラーボックス ）・ 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
32
温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ）
33
34
仕込み場名称
35
名称・住所等※
許可証を添付する場合は、省略可		住所
36
許可業種名（　 飲食店営業 ・ その他　　　　　　　　　　　　　　　　）
37
許可番号　（　　　保指令法第　　　　　　　　　　号）
38
39
※仕込み場所が県外（水戸市を含む）の営業施設にあっては食品営業許可証の写しを添付すること。
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食品２（メニュー)食数　　　 　　　食分
41
材料
42
 仕込み　 あり ※　・　　 なし　　　　※ 仕込み場の記載が必要
43
（仕込み内容）
加熱 ・ 焼く ・ 揚げる ・ 煮込む ・ その他（　　　　　　　 　　　）
44
加熱以外の工程（ カット・ 洗浄 ・ 混ぜる ・ 盛り付け ・ 包装 ）
45
調理後の衛生管理方法（　 冷蔵　・　 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
46
　　　　　　　 温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ））
47
現場での調理・衛生管理方法　　　　 調理あり　・　 調理なし　　　
48
 加熱
焼く ・ 揚げる ・ 加温 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
49
 加熱以外の工程
削る ・ トッピング ・ 注ぐ ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）
50
乳製品の利用あり（ 既成品ホイップクリーム・（　　　　　　　 　　））
51
 衛生管理方法
冷蔵（ 冷蔵庫 ・ クーラーボックス ）・ 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
52
温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ）
53
54
食品３（メニュー)食数　　　 　　　食分
55
材料
56
 仕込み　 あり ※　・　　 なし　　　　※ 仕込み場の記載が必要
57
（仕込み内容）
加熱 ・ 焼く ・ 揚げる ・ 煮込む ・ その他（　　　　　　　 　　　）
58
加熱以外の工程（ カット・ 洗浄 ・ 混ぜる ・ 盛り付け ・ 包装 ）
59
調理後の衛生管理方法（　 冷蔵　・　 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
60
　　　　　　　 温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ））
61
現場での調理・衛生管理方法　　　　 調理あり　・　 調理なし　　　
62
 加熱
焼く ・ 揚げる ・ 加温 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
63
 加熱以外の工程
削る ・ トッピング ・ 注ぐ ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）
64
乳製品の利用あり（ 既成品ホイップクリーム・（　　　　　　　 　　））
65
 衛生管理方法
冷蔵（ 冷蔵庫 ・ クーラーボックス ）・ 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
66
温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ）
67
68
食品４（メニュー)食数　　　 　　　食分
69
材料
70
 仕込み　 あり ※　・　　 なし　　　　※ 仕込み場の記載が必要
71
（仕込み内容）
加熱 ・ 焼く ・ 揚げる ・ 煮込む ・ その他（　　　　　　　 　　　）
72
加熱以外の工程（ カット・ 洗浄 ・ 混ぜる ・ 盛り付け ・ 包装 ）
73
調理後の衛生管理方法（　 冷蔵　・　 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
74
　　　　　　　 温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ））
75
現場での調理・衛生管理方法　　　　 調理あり　・　 調理なし　　　
76
 加熱
焼く ・ 揚げる ・ 加温 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
77
 加熱以外の工程
削る ・ トッピング ・ 注ぐ ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）
78
乳製品の利用あり（ 既成品ホイップクリーム・（　　　　　　　 　　））
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 衛生管理方法
冷蔵（ 冷蔵庫 ・ クーラーボックス ）・ 冷凍　・　 保温（ 65 ℃以上）・
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温度計（ 温度管理が必要な場合は備えること ）
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