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２０　　　　年　　　　月　　　　日 記入
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包摂都市ネットワークジャパン代表　宛
私は貴会への入会を希望し、会員一名の推薦を得て入会を申し込みます。
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フリガナ生年月日１９　　　年　　　月　　　日
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氏名
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自宅住所 〒
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自宅電話自宅FAX
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自宅E-mail
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所属先所属先名（大学名など）所属先部署名（学部学科名など）
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所属先職名（院生を含む）
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所属先住所 〒
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所属先電話所属先FAX
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所属先E-mail
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会費請求先自宅住所　・　所属先住所資料（機関誌など）送付先自宅住所　・　所属先住所
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電子メールによる連絡アドレス自宅E-mail 　・　 所属先E-mail　
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最終学歴
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主な研究歴・職歴
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最近の研究テーマ
及び研究(事業・活動）業績

＊直近の主要研究テーマ、業績（修士論文を含む）をお書きください。
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会員区分一般会員（　　　　　　　）　・　学生及び市民会員等※（　　　　　　　）
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推 　 薦　 人(1名）氏名
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所属先名
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※学生(院生を含む)や常勤職のない方、定年退職された方が対象です。常勤職のある方で学生の場合は、一般会員となります。
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事務局記入欄事務局受付日20　　　　年　　　　月　　　　日会員№　
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理事会承認日20　　　　年　　　　月　　　　日
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※会費振込先：ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）、支 店 名：〇九九店（ゼロキュウキュウ店）、口座番号：当座　326187
※郵便振替口座：00950-4-326187 包摂都市ネットワーク・ジャパン
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　　　　　　　【2022年7月】制定
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