ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
משרד החינוך
מינהל חברה ונוער
של"ח וידיעת הארץ		מחוזבחר
2
בית הספר
3
חודש
4
שנה2019
5
דו"ח פעילות ונוכחות של מורה של"ח בעבודה
6
7
פרטי המורה
8
תעודת זהותשם פרטישם משפחההיקף משרההאפשרויות ב"תיאור הפעולה": יום שדה, גיחה, מסע, מש"צים, מפעל מחוזי/ ארצי, 'אחר'
9
10
כתובת פרטיתבמקום מדריך (למ"מ בלבד)
11
12
13
היום בחודשהיום בשבועהעדרותש"נ / מ"מהכיתהתיאור הפעולה/ סיבת ההעדרותאם בחרת בפעולה 'אחר' פרט ב'שכבת כיתות'פרט: נושאים, דרכי ביצוע ודרכי פעולה
14
אהשעות השבועיות ניתנות בימים
15
ב
16
גשכבת כתות
17
ד
18
ה
19
ו
20
א
21
ב
22
ג
23
ד
24
השכבת כתות
25
ו
26
א
27
ב
28
ג
29
ד
30
ה
31
ו
32
אמסעות ומפעלים
33
ב
34
ג
35
ד
36
ה
37
ו
38
א
39
ב
40
גהערות המפקח
41
ד
42
ה
43
ו
44
אחתימה
45
ב
46
סה"כ שעות00חתימת
47
המנהלהערות מנהל התחום
48
49
מצ"ב המסמכים הבאים:
50
.12.
51
חתימה
52
אני מצהיר בזה שהפרטים לעיל נכונים:
53
תאריך חתימת המורה
54
55
56
 מקור ימסר לפיקוח  העתק בביה"ס  העתק בידי המורה 
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100