ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
NOKOMPONENINDIKATORNOBUKTI / EVIDENCE / DOKUMENDOKUMENLing%
EVIDENCE		BOBOTNILAI LEVELSKOR
2
Level 1 (0,6)Level 2 (0,7)Level 3 (0,8)Level 4 (0,9)Level 5 (1,0)
3
IPenguatan Tata LaksanaI.1Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan dan Pertanggungjawaban APBDes beserta Implementasinya.
(2 tahun terakhir)		1RPJMDes TRUE110100%515Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mekanisme perencanaaan hingga pertanggungjawaban APBDes

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami mekanisme perencanaan hingga pertanggungjawaban APBDes
● Terdapat kesesuaian antara APBDes dengan Permendes terkait prioritas penggunaan dana desa
4
RPJMDes Awalhttps://drive.google.com/drive/folders/1o0xdm0OcyS8KKlFSUkphNBxNNZRu9KU1
5
RPJMDes Perubahanhttps://drive.google.com/drive/folders/1MTUCvO5RCjZUVOXulnkLdHQurx9nrdhV
6
2RKPDesTRUE1
7
RKP 2022https://drive.google.com/drive/folders/1oqYaQggemoQZQ1JTehfKytnEutbVHBar
8
RKP 2023https://drive.google.com/drive/folders/1LKR-Qu5HwRP5HLBAgcOEmV3sXmcjZyI8
9
RKP 2024https://drive.google.com/drive/folders/1cJCZQCDFub0tQC8avWc4f51zofxXgeh8
10
3APBDes TRUE1
11
APBDes 2022https://drive.google.com/drive/folders/1G__sTpVkX6wr558rtLeEoMHYAc17Ze1r
12
APBDes 2023https://drive.google.com/drive/folders/1xuCdyz4MU8BgpPks13tlxtob_j46coBS
13
APBDes 2024https://drive.google.com/drive/folders/1TEiwTl9nXHy_TimZfZVnE6hjA3b_YUUA
14
4APBDes perubahan TRUE1
15
APBDes perubahan 2022https://drive.google.com/drive/folders/1X7Oe7YknnSVq641U87ZipaKJWSx7OFDE
16
APBDes perubahan 2023https://drive.google.com/drive/folders/1Lg-cbOgq0PtSNvlgZah8qU4gRu8yE4D6
17
5Laporan Pertanggung jawaban TRUE1
18
LPJ 2022https://drive.google.com/drive/folders/1LehTmbIZAvieKlhI61z9wJKxtJxpPxMF
19
LPJ 2023
20
LPJ 2024
21
6Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desahttps://drive.google.com/file/d/1WZ9t4sU8il0kh5Q4LeRtj6Qy59HoK4ds/viewTRUE1
22
7Notulensi Penyusunan regulasihttps://drive.google.com/file/d/1wE9OZxLB7e3Q-1y1kFvHIdvpjGpYbjz4/viewTRUE1
23
8Daftar Hadir Penyusunan regulasihttps://drive.google.com/file/d/1fg0CC69zVAgXriPfTwpVuyuVyoklJdJO/viewTRUE1
24
9Dokumentasi Penyusunan regulasihttps://drive.google.com/file/d/1a66VliIoHJ_i-ryHiNamMB7ytZ0dAKaD/viewTRUE1
25
10Pertanggungjawaban Bumdes (PP 11 Tahun 2021)https://drive.google.com/drive/folders/1aTUAM0RTu4A2VhVDdftPx4XSycazVD_9TRUE1
26
 v
27
I.2Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP mengenai Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1SOTK (struktur organisasi tata kelola) Desa, tupoksi masing-masing kaurTRUE15100%515Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
● Terdapat publikasi terkait regulasi mekanisme dan evaluasi kinerja perangkat desa

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
28
Perdes SOTKhttps://drive.google.com/file/d/1UzvSjz12nsw647za5ZBEVEfwirLbSvll/view
29
SOTKhttps://drive.google.com/file/d/1IfeRPiAibtvUp_AW_gU4_rZpuPs6LPhb/view
30
Tupoksihttps://drive.google.com/file/d/1aGl0FMH4dBxuIkBpHNtamjmkFyMiK5_S/view
31
2Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desahttps://drive.google.com/file/d/1nV8eN-5HD7DTrl2MjWHdSnAhHjiwANIm/viewTRUE1
32
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desahttps://drive.google.com/file/d/1ZjxiHsZ5L1sNnqSsVH6pZ7z71L_vWRVq/viewTRUE1
33
4Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi https://drive.google.com/file/d/1h_23k8VgsK9LDxPViRP6rRqTHzIbHrqR/viewTRUE1
34
5Format formulir evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)TRUE1
35
Tupokasihttps://drive.google.com/file/d/1aGl0FMH4dBxuIkBpHNtamjmkFyMiK5_S/view
36
Dokumen Pendukunghttps://drive.google.com/file/d/1h_23k8VgsK9LDxPViRP6rRqTHzIbHrqR/view
37
Kreteria Penilaianhttps://drive.google.com/file/d/1YPHEuFvOAABdKImLSLWwTV8ydvEHb5-o/view
38
 v
39
I.3Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan 1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik KepentinganTRUE14100%515Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)		● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)
● Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan gratifikasi, suap dan konflik kepentingan.
40
Perkades Gratifikasihttps://drive.google.com/file/d/1MqWUHYqJ2mu8mTZsPe9rLyfkGzIIGpmo/view
41
Perkades Pengendalian Konflikhttps://drive.google.com/file/d/1vt0JYN7IhGmegPM25prx3Nz-IPahK2Jr/view
42
2Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desahttps://drive.google.com/file/d/13spLdjJP0fdjZ65K2V0F-7baxeMde7DE/viewTRUE1
43
3Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi https://drive.google.com/file/d/1TZ9SaDXFVPaKE1UOFjVbL7QlY354gl4n/viewTRUE1
44
4Format lampiran deklarasi CoIhttps://drive.google.com/file/d/1t9iZoPEbzCmZGM8HkJNYzbrCGQTSo2HO/viewTRUE1
45
v
46
I.4Perjanjian Kerjasama antara Pelaksana Kegiatan Anggaran dengan Pihak Penyedia, dan telah melalui Proses Pengadaan Barang/Jasa di Desa1Perencanaan Pengadaan terkait PBJhttps://drive.google.com/drive/folders/1801xaU0P2qRXSftL-XFHeLe6-5aOvIrsTRUE17100%515Minimal evidence dipenuhi 50%Minimal evidence dipenuhi 80%● Evidence semua lengkap
● Perencanaan Pengadaan telah terpublikasi
● Seluruh evidence dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Terdapat papan informasi dan atau publikasi tentang pekerjaan dilaksanakan 		● Level 4 terpenuhi
● Hasil pekerjaan dapat memberi manfaat bagi masyarakat
●Random check dengan penyedia yang menyatakan bahwa selama proses pengadaan tidak ada indikasi gratifikasi dan sejenisnya
47
2KAK/ToR/spesifikasi teknis terkait PBJ dan HPS sesuai peraturan LKPP dan atau kepala daerah tentang tata cara pengadaan barang/jasa di desahttps://drive.google.com/file/d/1yh9v4QAW3cPWD-KGLp5gtzxhqgYKHMHn/viewTRUE1
48
3Undangan dari Desa kepada Penyedia Jasa sesuai Peraturan PBJ yang berlakuhttps://drive.google.com/file/d/1jSiJB9CJ2Om1mC1hCRiDEVRNUsebQ_CI/viewTRUE1
49
4surat penawaran dari Penyedia Jasa https://drive.google.com/drive/folders/1guP89RFsDIQ1om03V16TdKM8p9sUuFK7TRUE1
50
5SK Tim Pelaksana Kegiatanhttps://drive.google.com/drive/folders/1FBzOtMaswT7KzkYD5haTAsKQqXyxprpaTRUE1
51
6Perjanjian Kerjasamahttps://drive.google.com/file/d/15KdGk7_BnGY9QgJVlHdJSfT5P80jhekJ/viewTRUE1
52
7Dokumen penyelesaian pembayaranhttps://docs.google.com/drawings/d/1ovbbjK6O6Ut3NQYfPmQFB1dwU_dlrKFyg-g1Hr012DI/editTRUE1
53
v
54
I.5Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pakta Integritas dan sejenisnya1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pakta Integritashttps://drive.google.com/file/d/1zycNhciKbHI2jKPrhDEE_O1FSVtgvN85/viewTRUE14100%515● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital		● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa yang memahami substansi tentang Pakta Integritas yang ditandatangani
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui bahwa ada Pakta Integritas bagi perangkat desa
55
2Dokumen Pakta Integritas yang ditandatangani Aparat Desahttps://drive.google.com/file/d/1v1XRD4UwsWrT5XLw-_XeBtJj3UJRkN8-/viewTRUE1
56
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desahttps://drive.google.com/file/d/1WI0s-ZqiR8Due23DtzNCb0HyrIbFh9zj/viewTRUE1
57
4Notulensi/Daftar Hadir/Dokumentasi Penyusunan regulasi https://drive.google.com/file/d/1unkcyoQJBChgNXMP8uGgMVyc2d9Q1SMk/viewTRUE1
58
v
59
IIPenguatan PengawasanII.1Adanya Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruhperangkat Desa dan Aparatur desahttps://drive.google.com/file/d/1GPLJZ85JYstmq_BmimNYuhTQECHNEBnv/viewTRUE15100%515● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%
● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai kegiatan pengawasan dan evaluasi kinerja perangkat desa		● Level 4 terpenuhi
● Terdapat tindak lanjut dari hasil evaluasi sebelumnya
60
2Notulensi kegiatanhttps://drive.google.com/file/d/1BiJ1EOwlESr5OyrMV8VPAkaWcWORvfYK/viewTRUE1
61
3Daftar hadirhttps://drive.google.com/file/d/1xsy4ue-Cm-KYbNs_brpz8k53rjsaWin4/viewTRUE1
62
4Dokumentasi https://drive.google.com/file/d/1Nu2yvcOXAW_XLlABnaMEoIulPJ3nZOvg/viewTRUE1
63
5Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)https://drive.google.com/drive/folders/1zKR5tHBoEkDj5tPnbetl0uULOpumYHj-TRUE1
64
v
65
II.2Adanya Tindak Lanjut Hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah1Arsip/Dokumen hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerahhttps://drive.google.com/file/d/1h7Se6vXhW5d7_cNLLo-zhqunr1l9JHJ-/viewTRUE13100%515Minimal evidence dipenuhi 50% Evidence semua lengkap

● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya		● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya		● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 3 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya
66
2Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa diselesaikan dalam tahun berjalan https://drive.google.com/file/d/1wvhEsHe9DoKvg5Re9M-ORaFGaJs1WDyC/viewTRUE1
67
3Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan Temuan dengan melampirkan bukti dukunghttps://drive.google.com/file/d/1aKVDTSFImLuJyvWeuctYZ7i5JH-Et4Sc/viewTRUE1
68
v
69
II.3Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi1Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Kabupaten https://drive.google.com/file/d/1BSEbgir6rtrVnUmkxEUf1sFwryoI5DfE/viewTRUE14100%50.63Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi
70
2Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkabhttps://drive.google.com/file/d/1wf3YUknw-z_Q-kd1Rtc4B3d5J3KTamwN/viewTRUE1
71
3Screenshot hasil penelusuran berita bahwa tidak ditemukan kasus tindak pidana korupsi di desa tersebuthttps://drive.google.com/drive/folders/1Gj41vTRSP35pdQCUok9sdBcM1V4uzxLdTRUE1
72
4Surat pernyataan diupload ke website desahttps://pulosari.id/kepala-desa-pulosari-tegaskan-tidak-ada-aparatur-desa-terlibat-kasus-korupsi-selama-tiga-tahun-terakhir/TRUE1
73
vv
74
IIIPenguatan Kualitas Pelayanan PublikIII.1Adanya Layanan Pengaduan bagi Masyarakat1Prosedur baku penerimaan, penanganan dan tindaklanjut pengaduanhttps://drive.google.com/file/d/1Xl6docOFI9IiF05iythYV4nHqZjJ5mm1/viewTRUE14100%515Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%Evidence lengkap● Level 3 terpenuhi
● Adanya informasi rekap dan progres tindak lanjut yang didiskusikan secara berkala di forum internal pemerintah desa		● Level 4 terpenuhi
● Adanya Random check terhadap unsur masyarakat yang menyampaikan aduan yang sudah selesai, (hasil diharapkan masy tau aduannya sudah di TL, memadai, dll)
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui rekap dan tindak lanjut Pengaduan Masyarakat
75
2Saluran penerimaan pengaduan (digital berupa Email/Website/media sosial dan konvensional)https://drive.google.com/file/d/1JugMAI3cnA_Cp8S79wIRvFhN8YOId48b/viewTRUE1
76
3Publikasi prosedur baku dan saluran pengaduanhttps://drive.google.com/file/d/19BjsMNEm00seuhW85v8ZidW4owes31gZ/viewTRUE1
77
4Media informasi terkait prosedur dan saluran pengaduanhttps://drive.google.com/drive/folders/1PkEJlbdq95RzwrtdXC4gqNjvdYvYvpPsTRUE1
78
v
79
III.2Adanya Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) terhadap Layanan Pemerintah Desa1Survey kepuasan berdasarkan pelayanan yang diberikan pemerintah desa kepada masyarakathttps://drive.google.com/drive/folders/1bJzW-X_0SyLXvlh2SJGXowVk7UhYVIwWTRUE12100%50.95Terdapat Survey puas dan tidak puasTerdapat Survey KuosionerTerdapat Survey Web Based● Terdapat laporan dari hasil Survey Web Based / Survey Kuesioner berserta rencana tindaklanjutnya
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat publikasi hasil survey dan rencana tindak lanjut di website desa/ media sosial desa / papan pengumuman desa
80
2Pelaksanaan Survey berdasarkan pada Pedoman penyusunan survey kepuasan masyarakat yang dikeluarkan oleh KemenPAN RB (PermenPAN RB No. 14 tahun 2017/yang berlaku).https://docs.google.com/forms/d/1iapaSX02x35FDJelBXtCDKTVIXK77am2S6oXsz_1t0g/viewform?edit_requested=trueTRUE1
81
v
82
III.3Adanya Keterbukaan dan Akses Masyarakat Desa terhadap Informasi layanan pemerintah desa (kesehatan, pendidikan, sosial, lingkungan, tramtibumlinmas, pekerjaan umum), Pembangunan, Kependudukan, Keuangan, dan Pelayanan lainnya.1Informasi SPM sesuai dengan Permendagri No. 2 tahun 2017https://drive.google.com/drive/folders/1SIe6Um-5NsS8DLJo9sZJGGvK9FlQbQ2hTRUE12100%515Terdapat informasi jenis layanan di kantor Pemerintah Desa dalam bentuk fisik/konvensionalAda aplikasi penunjang/grup Whatsapp dan sejenisnya sebagai forum interaksi masyarakat dan perangkat desa Telah terpublikasi dengan jelas dikantor desa/website/media sosial : Syarat, Alur/Proses, dan SLA (Lama layanan), dan Biaya Pelayanan

(Tim penilai lakukan observasi /verifikasi lapangan)		● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa yang diwawancara mengetahui jenis layanan kepada masyarakat
● Level 4 terpenuhi
● Masyarakat mengetahui dengan jelas layanan yang diberikan oleh desa (on the spot interview)
83
2Media Informasi (Poster, Banner, Media Sosial dan Website)https://drive.google.com/drive/folders/16CvHrhzWYMHhwiB4ccXLa4UEoPqnh16qTRUE1
84
v
85
III.4Adanya Media Informasi tentang APBDes di Balai Desa dan/atau tempat lain yang mudah diakses oleh Masyarakat1Baliho/Poster APBDES yang mencakup:TRUE12100%515Terdapat informasi APBDes di kantor desa dalam bentuk fisik/konvensional

(Terdapat media publikasi dalam bentuk cetak (poster, spanduk, banner dll) yang menjelaskan tentang perencanaan/pertanggungjawaban APBDes)
Terdapat informasi APBDes di dusun dan tempat strategis dalam bentuk fisik/konvensionalTelah terpublikasi dengan jelas website/media digital lainnya● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa memahami struktur APBDes ( sumber pendapatan desa, belanja desa, dll) dan prioritas penggunaan dana desa.
● Terpenuhi Level 4
● Masyarakat mengetahui Informasi mengenai APBDes
86
a. Sumber pendapatan (DD, ADD, Pajak Retribusi, PAD, Hibah, Transfer dari APBD provinsi, kabupaten dan kota dll)https://drive.google.com/file/d/1Wy6DOkfk5TEfB_-198yQKAH1kNllKXHH/view
87
b. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sesuai Permendes PDTT No. 8 Tahun 2022https://docs.google.com/drawings/d/1GfuRJzeJI1OZng_USeRu7sO7ec-5rI3_udo9XhJ89UY/edit
88
c. Alokasi belanja tiap bidang kewenanganhttps://docs.google.com/drawings/d/1W7VyGF5qns7H0NdAd-flk12ehUfgnZmrTICYfbiEn8E/edit
89
d. Kontak aduan (konvensional dan digital)https://drive.google.com/file/d/1zA8besTgR7VUH8OhaLZRQEJ8IzUbsB9c/view
90
2Lokasi pemasangan: TRUE1
91
a. Kantor Desa (baliho)https://drive.google.com/file/d/16PV3A9vs7d_vKR5GiMIrmCZv5URkT95t/view
92
b. Dusun (poster atau baliho)https://drive.google.com/file/d/1C3kC2i68OhYu6rj_JKoDjk5-leKnQ4HH/view
93
c. Websitehttps://pulosari.id/
94
d. Media sosialhttps://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=pfbid02GH7UUH6rscoPy2fEdE4wq3Uo9e7fXzFvaPhktx4R6RKab89fTmFJov868DCRafTjl&id=100068009113304&rdid=MEzF8kLbsz0aGRTG
95
e. lainnyahttps://www.jagadesa.id/pengelola/dashboard/desa/information/15
96
v
97
III.5Adanya Maklumat Pelayanan1Isi Maklumat sesuai dengan PermenPAN RB yang berlakuTRUE13100%515-● Maklumat Pelayanan tersedia di balai desa dalam ukuran cukup, dibingkai dan atau dipasang dalam bentuk yang proper.
● Level 2 terpenuhi
● Maklumat Pelayanan juga tersedia pada website/media digital/media sosial
● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa memahami isi Maklumat Pelayanan desa		● Level 4 terpenuhi
● Unsur masyarakat mengetahui isi Maklumat Pelayanan Desa
98
2Isi Maklumat pelayanan memuat minimal:TRUE1
99
a. Komitmen dari Aparat Desahttps://drive.google.com/file/d/1Wy6DOkfk5TEfB_-198yQKAH1kNllKXHH/view
100
b. Konsekuensi hukum https://docs.google.com/drawings/d/1GfuRJzeJI1OZng_USeRu7sO7ec-5rI3_udo9XhJ89UY/edit