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キッズバレー用石川県小学生バレーボール連盟
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健康チェックシート（大会本部提出用）
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本健康チェックシートは、各バレーボール協会が開催する各種大会・講習会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各協会及び主催者は、厳正なる管理のもとに保管し、大会・講習会等運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合は、必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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＜基本情報＞
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チーム名提出日　　5年2月19日
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フリガナ代表者連絡先
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代表者氏名電話番号
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Eメール
アドレス
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住所〒
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選手大会前２週間チェック項目確認
異常　　　　　あり・なし		応援団大会前２週間チェック項目確認
異常　　　　　あり・なし
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氏名年齢試合当日体温氏名年齢試合当日体温
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1℃1℃
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2℃2℃
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3℃3℃
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4℃4℃
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5℃5℃
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6℃6℃
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ベンチスタッフ7D
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氏名年齢体温8E
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1℃9F
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2℃10G
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3℃
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選手名
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スタッフ名
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１チーム合計15名まで入場できます
応援団名
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合計名
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大会当日異常が確認された場合は参加取り消し願います
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