ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYAAABACADAEAFAGAH
1
Додаток 3
2
до наказу директора департаменту агропромислового розвитку Львівської облдержадміністрації від 17.02.2025 № 7-17nakod/01-08/25
3
4
Комісії з визначення одержувачів
5
фінансової підтримки в межах
6
Комплексної програми підтримки та
7
розвитку сільського господарства у
8
Львівській області на 2021-2025 роки
9
10
З а я в к а
11
на участь в Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського господарства у Львівській області на 2021 - 2025 роки
12
для отримання фінансової підтримки: у вигляді часткового відшкодування вартості племінних нетелей молочного, молочно-м’ясного та телиць і нетелей м’ясного напрямів продуктивності
13
Відомості про суб'єкта підприємництва:
14
1Повна назва: 
15
  
16
2Скорочена назва:
17
3ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер:
18
4Поточний рахунок позичальника (IBAN):UA
19
5Дата державної реєстрації:ХХр.
20
6Юридична адреса: (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
21
22
7Місце здійснення виробничої діяльності (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
23
24
8Вид діяльності за КВЕД (основні):
25
9Середньооблікова к-сть працівників, всього:постійні:сезонні:
26
10Площа землекористування (га), в тому числі:
27
Багаторічні насадження:
Сіножать:Рілля:Пасовища:
28
11Основні культури у поточному році (площа/культура)
29
30
12Площа водних об'єктів, га
31
14Поголів'я за видами тварин на 01.01.2025, гол.
32
15Середньомісячна заробітна плата за останній звітний квартал, грн.
33
34
16Учасники/ветерани війни (АТО, ООС), члени їх сімей (ПІБ, телефон)
35
36
17Контактна особа (ПІБ, телефон)
37
38
Про відповідальність за подання завідомо неправдивої інформації попереджені.
39
- відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних (для ФОП)
40
- зобов'язуюся повернути до бюджету кошти, отримані по Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського
41
господарства у Львівській області на 2021-2025 роки у разі встановлення контролюючими органами факту їх
42
незаконного отримання на протязі місяця з дня встановлення такого факту.
43
44
Керівник (ФОП)
45
(підпис)(ПІБ)
46
47
Головний бухгалтер (бухгалтер)
48
(за наявності)(підпис)(ПІБ)
49
М.П. (за наявності)
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100