ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
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手書き用
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＊＊ 質量分析(GC/MS・MS/MS)法を用いた尿中・血中代謝産物分析 依頼書 ＊＊
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[220128]H
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依頼医病院名←　入力可能
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住　所〒 －
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TEL 　　　　　－ 　　　　 －FAX
　 - 　　 　 -
 　　　　　　－ 　　　　 －
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フリガナ性 別
←氏名，性別，生年月日，在胎週数，出生時体重は入力可能
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氏　名年 齢歳か月生日
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依頼検体尿血 清ろ紙血その他（　　　　　　　　　　　　　　）
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採 取 日尿血液その他
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採取時状況点 滴無有点滴名 ：
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抗菌薬無有薬剤名 ：
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その他無有薬剤名 ：
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薬　剤
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生年月日
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在胎週数週日出生時体重g採取時体重g , kg
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特殊ミルク・栄養剤
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栄養方法母乳人工乳混合その他（　　　　　　　　　　　　）
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（　　　　　　　　　　　　　　　　）
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特記事項(家族歴・前児異常・既往歴 等)特記事項
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（家族歴・前児異常・既往歴 等）
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主 訴 ・
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診断名
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※ 低血糖，体重増加不良の症例は、栄養摂取状況について　　　　　　　　特に詳しく記載をお願いします。
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症状・経過
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※ 低血糖，体重増加不良の症例は、栄養摂取状況について特に詳しく記載をお願いします。
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検査所見[検査日]
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血液ガスpHpCO2pO2HCO3-anion gapBEWBC
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生化学　　その他ASTALTLDHALPγ-GTCKBUNクレアチニン
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血 糖アンモニア乳 酸ピルビン酸L/P比総胆汁酸T-BilD-Bil
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[mg/dl , mM ][mg/dl , mM ]
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遊離脂肪酸血中
ケトン体分画		総ケトン体アセト酢酸3-OH-酪酸尿ケトン体
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＊その他 特記すべきことがありましたら、別紙にてお知らせ下さい。
〒830-0011　福岡県久留米市旭町67
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受付日受付No.
久留米大学医学部質量分析医学応用研究施設
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TEL：0942-31-7722 FAX：0942-31-7752
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