Juliana.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Juliana
4			Alamat		:	Jln. Tanah Sereal XVIII RT 10, RW 07 No. 20, Tanah Sereal, Tambora
5			Tempat & tgl lahir		:	12-Apr-79
6			Agama		:	Kristen
7			Telephone		:	081380716810/085892458138
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Lian Jiu Yan	2014100004		KM		081210476675		29 Desember 2025 jam 15.00-16.00
11			2	Lim Tet Kong			KM		08976220028
12			3	Tegar Susanto	2022010004		APL (PIC)		082128511281
13			4	Chandra Adiwijaya	2016080102		KM		085881329959
14			5	Wylen	2017020026		KM		08161930680
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	Anak yang bekerja sebagai Barista di Brew Coffee TCH
17
18	Keadaan keuangan :			Sangat cukup untuk kebutuhan hidup sehari hari
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan (jelaskan juga siapa yang bekerja)						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp1,052,000
21	1. Anak (barista)					Rp3,000,000	Beras		Rp156,000
22	2. Ibu berjualan puding					Rp400,000	Gas		Rp40,000
23	3.Suami (minta sama mamanya)					Rp600,000	Lauk pauk ke pasar		Rp800,000
24	4.					Rp0	Lauk pauk jadi di warteg		Rp0
25	5.					Rp0	Air minum (masak/beli)		Rp56,000
26							Biaya air untuk masak, mandi dll				Rp200,000
27							Biaya listrik (........watt)				Rp1,700,000		1 AC
28	Dibantu saudara						Biaya telp / pulsa /WIFI				Rp0		dibayarin anak pulsa
29	1.					Rp0	Biaya pendidikan (uang sekolah, les, dll)				Rp1,300,000
30	2.					Rp0	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp200,000
31	3.					Rp0	Biaya sewa rumah				Rp0
32	4.					Rp0	Jajan				Rp0		Anak ke dua kasih ke Anak ke 3 yang masih sekolah Rp. 550.000/bulan
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						Pengobatan (cth: cuci darah dll)				Rp0
34	1.					Rp0	Hutang (cicilan/bulan)				Rp0
35	2.					Rp0	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp0		dibeliin anak kedua
36	3.					Rp0	Obat-obatan				Rp0
37	4.						Wifi				Rp0
38	5.					Rp0	Lain-lain: cicilan pinjol				Rp890,000
39	Total penghasilan					Rp4,000,000	Total pengeluaran				Rp5,342,000
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42	1. sisa hutang = Rp. 20.000.000 (pinjol) (jelaskan jenis hutang apa, dan mulai kapan berhutang)
43	2. lain lain =
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah		✅	Numpang		Milik sendiri		Sewa/thn	Dihuni sejak : 5 tahun lalu
47	Ukuran rumah		x m²				Dihuni : 1 KK ; 4 orang
48	Bangunan terdiri		004	Lantai	003	Kamar tidur	✅	Ruang tamu	✅	Dapur	✅	Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan		✅	Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding		✅	Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai		✅	Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah		✅	Terawat		Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan		Perkampungan	✅	Padat		Tidak padat		Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik		Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62				Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik			TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65				Kulkas		Kulkas
66				AC
67				Mesin cuci
68	Kndraan b'motor			Ada		……. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72		Dewasa		Berkeluarga		Janda		Cerai hidup		Jmlh anak
73		Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati		Jmlh anak
74
75		Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76		Anak-anak		Meninggal, sejak		Cerai, sejak ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Suami Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	Ayah kandung	Hiu Pyo Rein		Tidak tau		Tidak ada		Tidak ada		Tidak bantu		meninggal 9 tahun lalu
81	2	Ibu kandung	Jung Mung Jin		80 an tahun		Tidak ada		Kalimantan		Tidak bantu
82	3	Kakak kandung	Tidak tau		60 an tahun				Kalimantan		Tidak bantu
83	4	Kakak kandung	Merry		60an tahun				PIK		Tidak bantu		Pertemuan terakhir 2 bulan lalu
84	5	Kakak kandung	Liberta		55 tahun				Jelambar		Tidak bantu
85	6	Kakak kandung	Julisa		50 an tahun				PIK		Kasih numpang tinggal
86	7	Kakak kandung	Rudi		50 an tahun		Tidak bekerja		Kalimantan		Tidak bantu		sakit jantung
87	8	Kakak kandung	Hiu Po Chin		49 tahun				Jelambar		Tidak bantu
88	9	Suami	Johan		47 tahun		Tidak bekerja		Kalimantan				Sakit diabetes, sekarang tinggal sama mama nya di Kalimantan
89	10	Adik kandung	Vanni		46 tahun				Jelambar		Tidak bantu
90	11	Adik kandung	Mina		45 tahun				Sunter		Tidak bantu
91	12	Adik kandung	Melly		43 tahun				Jelambar		Tidak bantu
92
93	Susunan keluarga Pemohon bantuan (Ibu Juliana) :
94	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
95	1	Ayah kandung	Bong Tam Sang		77 tahun				Kelapa Gading		Tidak bantu
96	2	Ibu kandung	Boen Jit Fa		70 tahun				Kelapa Gading		Tidak bantu
97	3	Pemohon bantuan	Juliana		46 tahun
98	4	Adik kandung	Juliani		45 tahun				Serpong		Tidak bantu
99	5	Adik kandung	Jumeilia		43 tahun				Kelapa Gading		suka bagi makanan buat anak anak
100	6	Adik kandung	Ricky		39 tahun				Kelapa Gading		belum menikah dan tidak bantu