FR-AF-01 Formato Viáticos a Usuarios en el Ámbito Ambulatorio.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	I	J
1			Gerencia de Servicios de Salud del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio FOMAG				Proceso: Administración de Servicios de Salud
2							Código: FR-AF-01
3			Formato				Versión: 00
4			Viáticos a usuarios en el ámbito ambulatorio
5
6	REGIONAL	10	DEPARTAMENTO	ANTIOQUIA	CIUDAD	MEDELLIN	FECHA DE SOLICITUD
7	REGIONAL	10	DEPARTAMENTO	ANTIOQUIA	CIUDAD	MEDELLIN
8
9	INFORMACIÓN A DILIGENCIAR POR EL USUARIO
10
11	1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
12	Nombre del usuario
13	Tipo y Numero de Identificación				Fecha de nacimiento			Edad (años)
14	Discapacidad
15	Ciudad de Residencia			Dirección				Barrio
16	Correo Electrónico				Teléfono Celular			Teléfono Fijo
17
18	2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
19	Remisión del servicio
20	Fecha de programación dd/mm/aaaa	Hora de programación am - pm	Departamento de atención		Municipio de atención		IPS de atención
21			ANTIOQUIA
22
23
24	Reembolsos viáticos
25	Servicio		Departamento de atención		Municipio de atención		Cantidad		Valor solicitado en reembolso
26
27
28						Valor Total solicitado en reembolso
29	Describa brevemente el motivo del reembolso
30
31
32
33	Usuario cuenta con tutela asociada a la solicitud				N°
34
35	En caso de requerir acompañante, diligenciar la siguiente información
36	Nombre del acompañante							Parentesco
37	Tipo y Numero de Identificación				Fecha de nacimiento			Teléfono Celular
38
39	Información bancaria a quien se le realizara el pago
40	Nombre del titular de la cuenta						Parentesco	USUARIO
41	N° identificación del titular de la cuenta bancaria
42	Entidad bancaria				Numero de cuenta
43
44	3. RADICACIÓN ANTE LA COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL
45	A través de la radicación del presente formato, ACEPTO la política de tratamiento de datos en el marco de la Ley 1581 de 2012 y su Decreto reglamentario; la información recopilada en este formato, es confidencial y se utilizará únicamente para fines administrativos asociados a la solicitud de programación y/o reconocimiento de reembolsos de viáticos a los usuarios en salud del FOMAG, en el marco de la prestación de servicios de salud establecido en mi plan de manejo.
46
47	Firma
48	Nombre del usuario solicitante
49	N° identificación del usuario solicitante
50	Correo electrónico
51
52	INFORMACIÓN A DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL
53
54	4. VALIDACIÓN COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL FOMAG
55
56
57	Nombre				Cargo
58	Departamento		ANTIOQUIA		Regional	10	Fecha y hora
59
60	Estado de afiliación
61
62	La solicitud cumple con la				SI	No	Observaciones
63	- Oportunidad de radicación
64	- Completitud documental
65	Para el tramite de la solicitud se requiere adjuntar los soportes relacionados a continuación en formato PDF, legible sin enmendaduras ni tachones
66	1. Copia documento de identificación del usuario solicitante				4. Certificación de la cuenta bancaria con fecha de expedición no mayor a 90 días
67	2. Copia de la orden medica del servicio asociado a la solicitud				5. Copia documento de identificación del titular de la cuenta bancaria
68	3. Soporte de programación o asistencia al servicio en salud asociado a la solicitud
69
70	Otros:
71	6. Fallo de tutela, solo SI el resuelve se encuentra asociado a la solicitud				8. Copia documento de identificación del acompañante
72	7. Autorización otorgada como tutor o representante del usuario				9. Factura(s) electrónica(s) de venta a nombre del usuario
73
74	- Pertinencia		SI	No Justificación					Cantidad
75	- Transporte por trayecto ≥ 1 SMDLV
76	- Hospedaje
77	- Acompañante
78	- Otro
79	Justificación de pertinencia
80
81
82
83
84
85
86	Quien aprueba la programación y/o reconocimiento de reembolsos de viáticos a usuarios
87	Firma
88	Nombre					Cargo
89	Departamento	Antioquia		Regional	10	Fecha		N° del evento
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100