4-ФСС.xls

	A	B	C	D	J	M	O	S	U	X	AH	AK	AM	AP	AT	AV	BL	BM	BO	BQ	BT	BU	BX	CC	CK	CN	CP	CT	CU
1																					Приложение № 1
2																					к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
3																					от 26 сентября 2016 г. № 381 (в ред. приказа Фонда от 07.06.2017 № 275)
4
5	Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации*
6																												Форма 4 - ФСС
7																												Форма 4 - ФСС
8
9
10	Регистрационный номер страхователя
11
12	Код подчиненности
13
14	Р А С Ч Е Т
15	по начисленным и уплаченным страховым взносам
16	на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
17	профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
18
19
20										Номер корректировки						Отчетный период	(код)						/		Календарный год
21
22			(000 - исходная, 001 - номер корректировки )												(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения )														Прекращение деятельности
23
24
25	(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
26
27
29
30						ИНН																Код по ОКВЭД							.
31
32						КПП																Бюджетная организация: 1 - Федеральный бюджет 2 - Бюджет субъекта Российской Федерации 3 - Бюджет муниципального образования 4 - Смешанное финансирование
33
34		ОГРН (ОГРНИП)
35
36	Номер контактного телефона
37	Номер контактного телефона
38							почтовый индекс					Адрес регистрации
39
40
41		субъект
42
43		район
44
46
47		город
48
49		улица
50
51
52		дом											корпус (строение)											квартира (офис)
53
54
55				Среднесписочная численность работников																Расчет представлен на
56
57		Численность работающих инвалидов																		с приложением подтверждающих документов или их копий на
58																				с приложением подтверждающих документов или их копий на
59		Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
60
61
63
64
66
67	Достоверность и полноту сведений, указанных																	Заполняется работником территориального органа Фонда
68	в настоящем расчете, подтверждаю																	Сведения о представлении расчета
69								1 - страхователь 2 - представитель страхователя 3 - правопреемник
70																			Данный расчет представлен							(код)
71
72
73																			с приложением подтверждающих документов или их копий на
74																			с приложением подтверждающих документов или их копий на
75
76	(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя )
77	Подпись								Дата		.			.					Дата представления расчета**								.
78	Подпись								Дата		.			.
79					М.П.
80					М.П.
81	Документ, подтверждающий полномочия представителя
82
83																			(Ф.И.О.(последнее при наличии))									(Подпись)
84																			(Ф.И.О.(последнее при наличии))									(Подпись)
85
86
87
88			* Далее - территориальный орган Фонда ** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104