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豐泰文教基金會110學年度下學期國中小清寒助學
初次建檔
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申請日期︰2022/ /
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姓名學號出生日期年級班別身分證字號連絡電話
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住家：
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手機：
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鄉鎮學校名稱父姓名年齡國籍母姓名年齡國籍居住現況
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□自有房屋□租屋□親戚所有
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聯絡地址︰
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標準身分別︰
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校訂身分別︰
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原住民及家庭狀況
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家庭其他親屬狀況姓名年齡稱謂就業或就學(請填學校及年級)健康狀況
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□就業□就學 　　　　　　　　　　　　.□正常□疾病□殘障
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□就業□就學 　　　　　　　　　　　　.□正常□疾病□殘障
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□就業□就學 　　　　　　　　　　　　.□正常□疾病□殘障
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□就業□就學 　　　　　　　　　　　　.□正常□疾病□殘障
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□就業□就學 　　　　　　　　　　　　.□正常□疾病□殘障
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學生是否領取豐泰基金會助學金︰
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學生是否領取其他單位助學金︰
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學校推薦說明，請詳述︰(申請書背面請標示學生住家位置圖)








導師簽名︰ 主任簽名︰ 校長簽名︰
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調查結果︰(本會填寫)
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審查意見︰(本會填寫)
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收件編號：
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財團法人豐泰文教基金會國中小助學金
家庭訪問學生住家位置參考圖
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●請將學生住家附近大目標詳細標出，以利家訪：
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註：本位置圖僅供豐泰文教基金會助學金家訪用，不做其他用途。
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