ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
В Стипендиальную комиссию факультета/Высшей инженерной школы
3
4
ЗАЯВКА
5
кандидата на назначение повышенной государственной академической стипендии (ПГАС)
6
7
ФИО кандидата (полностью)
8
Факультет (полное наименование)
9
Уровень образования (бакалавриат/специалитет/магистратура)
10
Курс
11
Учебная группа
12
Направление деятельности, по которой претендует кандидат на ПГАССпортивная деятельность
13
Контактный телефон
14
15
В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» представляю право ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова» осуществлять все действия с моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной, спортивной деятельности в университете.
Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической стипендии.

16
17
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
18
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
19
20
! Заполняется Стипендиальной комиссией факультета / Высшей инженерной школы
21
22
23
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
24
 Подпись лица, принявшего документыФамилия И.О.
25
26
Решение Стипендиальной комиссии после проверки документов
27
Соответствие / Несоответствие критеряим ПГАСБаллы кандидата при подаче документовБаллы кандидата после выверки Стипендиальной комиссией
28
29
30
Рекомендовать / Не рекомендовать студента на назначение ПГАС (нужное подчеркнуть)
31
32
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
33
 Подпись председателя Стип.комиссии факультетаФамилия И.О.
34
35
36
37
Форма достижений кандидата
38
СПОРТИВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
39
40
Личные достижения студента за период с февраля 2024 г. по февраль 2025 г. включительно
41
№ п/п *Наименование мероприятия /проект/данные статьи организатор мероприятияДокумент, подтверждающий достижениеДата выдачи документа
(день, месяц и год)
Статус мероприятия /проекта/публикацииБалл
42
43
Соответствие критерию: Получение студентом награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных мероприятий, проводимых Университетом или иной организацией
44
вузовский4 балла
45
региональный10 баллов
46
Всероссийские соревнования по легкой атлетике, Министерство спорта РФДиплом за 2 место3/1/2024всероссийский20 баллов
47
международный30 баллов
48
49
50
Соответствие критерию: Систематическое участие студента в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях
51
вузовский4 балла
52
региональный6 баллов
53
Всероссийские соревнования по легкой атлетике, Министерство спорта РФБлагодарность за участие4/1/2024всероссийский8 баллов
54
международный10 баллов
55
56
57
Соответствие критерию: Выполнение студентом нормативов и требований золотого знака отличия «Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО), соответствующей возрастной группы на дату назначения ПГАС10 баллов
58
ИТОГО:22 балла
59
*сквозной единый номер
60
61
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
62
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100