Blangko SURAT KETERANGAN Pindah datang WNI.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AE	AG	AH	AI
1	SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
2
3	DATA DAERAH ASAL
4	1	Nomor Kartu Keluarga								7	4	0	4	3	0	2	6	1	1	0	8	0	0	0	1
5
6	2	Nama Kepala Keluarga								DAHLAN
7
8	3	Alamat								DUSUN WAOLE 2																	R T		0		R W
9
10		a.	Desa/Kelurahan							DESA WOLOWA														c. Kab/Kota				BUTON
11
12		b.	Kecamatan							WOLOWA														d. Provinsi				SULAWESI TENGGARA
13
14										Kode Pos				9	3	7	5	4					Telp/HP
15
16	DATA KEPINDAHAN
17	1	Alasan Kepindahan								6			1.	Pekerjaan				3.	Keamanan				5.	Perumahan				7.	Lainnya (Sebutkan)
18	1	Alasan Kepindahan								6			2.	Pendidikan				4.	Kesehatan				6.	Keluarga				__________________________
19
20	2	Alamat Tujuan Pindah								Dusun Banauwe 2																R T					R W		-
21
22		a. Desa/Kelurahan								DESA WARINTA												c. Kab/Kota						BUTON
23
24		b. Kecamatan								PASARWAJO												d. Provinsi						SULAWESI TENGGARA
25
26										Kode Pos					9	3	7	5	4			Telp/HP
27
28	3	Klasifikasi Pindah								3			1. Dalam satu Desa/Kelurahan										3. Antar Kecamatan							5. Antar Provinsi
29	3	Klasifikasi Pindah								3			2. Antar Desa/kelurahan										4. Antar Kabupaten/Kota
30
31	4	Jenis Kepindahan								4			1. Kepala Keluarga													3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga
32	4	Jenis Kepindahan								4			2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga													4. Anggota Keluarga
33
34	5	Status Nomor KK											1. Numpang KK												3. Tidak ada Anggota Keluarga yang ditinggal
35		Bagi yang Tidak Pindah											2. Membuat KK Baru												4. Nomor Kartu Keluarga Tetap
36
37	6	Status Nomor KK								2			1. Numpang KK					2. Membuat KK Baru							3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap
38		Bagi yang Pindah
39	7	Rencana Tanggal Pindah								0		1				1		1				2		0		1		6
40	8	Keluarga yang Pindah
41
42				NO		NIK																NAMA										SHDK
43				1.		7	4	0	4	2	8	7	1	1	2	8	9	0	0	0	5		SUHARTI
44				2.		7	4	0	4	2	8	0	2	0	3	0	7	0	0	0	1		LA ANGGI
45				3.		7	4	0	4	2	8	2	7	0	7	1	2	0	0	0	1		DAFFA
46				4.
47				5.
48				6.
49				7.
50				8.
51				9.
52				10.
53					Diketahui Oleh :																							Dikeluarkan Oleh :
54					*a.n / Camat Wolowa,																							Kepala Desa Wolowa,
55					(____________________)																							(____________________)
56					No.________ tgl, _____________													Pemohon,										No._______ tgl, ________________
57
58
59
60
61
62
63
64																		SUHARTI										M A N J U S
65					NIP.
66
67	DATA DAERAH TUJUAN
68	1	Nomor Kartu Keluarga
69
70	2	Nama Kepala Keluarga
71
72	3	NIK Kepala Keluarga
73
74	4	Status Nomor KK											1. Numpang KK					2. Membuat KK Baru							3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap
75		Bagi yang Pindah
76
77	5	Tanggal Kedatangan
78
79	6	Alamat									Dusun Banauwe 2																R T				R W
80
81		a.	Desa/Kelurahan								DESA WARINTA												c. Kab/Kota						BUTON
82
83		b.	Kecamatan								PASARWAJO												d. Provinsi						SULAWESI TENGGARA
84
85										Kode Pos				9	3	7	5	4						Telp/HP
86	7	Keluarga yang Datang
87
88				NO		NIK																NAMA										SHDK
89				1.		7	4	0	4	2	8	7	1	1	2	8	9	0	0	0	5		SUHARTI
90				2.		7	4	0	4	2	8	0	2	0	3	0	7	0	0	0	1		LA ANGGI
91				3.		7	4	0	4	2	8	2	7	0	7	1	2	0	0	0	1		DAFFA
92				4.
93				5.
94				6.
95				7.
96				8.
97				9.
98				10.
99							Diketahui Oleh :																						Diterima Oleh :
100						*a.n / Camat Pasarwajo, ,																					*a.n / Kepala Desa Warinta, ,