ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCH
1
Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу, дата, вхідний номер)		ЗАТВЕРДЖЕНО
2
Наказ Міністерства фінансів України
3
02 жовтня 2015 року № 859
4
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
5
від 28 серпня 2023 № 467)
6
7
8
ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ
9
ПРО МАЙНОВИЙ СТАН І ДОХОДИ
10
11
І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
12
12
13
Тип декларації:
Звітний (податковий) період:
Звітний (податковий) період, що уточнюється:
14
хAF24
Звітна
Звітна нова
Уточнююча2024рікрік
15
16
1.12.1


2.2
17
довідкова 1
місяць2 місяць2
18
19
Реєстраційний номер документа, який уточнюється 3
21
22
Інформація про платника податку
23
3
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника податку:
Шевченко Марія Миколаївна
24
25
Реєстраційний номер облікової картки платника податку
1111111111
26
або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного
27
номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
28
4
Податкова адреса (місце проживання) платника податку:
Поштовий індекс:
29
Область:
Луганська
30
Район:
Сіверськодонецький
Контактні телефони:4
31
Місто (селище, село):
Сіверськодонецьк
32
Вулиця:
Богдана Хмельницького
33
Номер будинку:
52
Корпус:
Номер квартири:
16Електронна адреса:4
34
5Найменування контролюючого органу, до якого подається декларація:
35
ГУ ДПС у Луганській області Державна податкова інспекція у Луганській області
36
6Резидентський статус платника податку:7Декларація заповнена:
37
х
резидент
нерезидент
х
самостійно платником податку
уповноваженою на це особою
38
39
8
40
Категорія платника:громадянин хособа, яка заявляє право на податкову знижку особа, яка провадить незалежну професійну діяльність / члени фермерського господарствапідприємець
41
42
особа, стосовно якої проведено реєстрацію припинення підприємницької або незалежної - професійної діяльності / втрачено статус члена фермерського господарства або закінчено термін дії договору про добровільну участь протягом звітного року / особа, яка виїжджає за кордон на постійне місце проживання5
43
44
Інформація про особу, уповноважену на заповнення декларації
45
9
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи:
46
47
Реєстраційний номер облікової картки платника податку уповноваженої особи
48
або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного
49
номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
50
51
Код рядкаІІ. ДОХОДИ, ЯКІ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.)Сума податку/збору (грн, коп.)
52
утриманого (сплаченого) податковим агентомщо підлягає сплаті самостійно
53
податок на доходи фізичних осібвійськовий збірподаток на доходи фізичних осібвійськовий збір
54
1234567
55
10Загальна сума доходів, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі (рядок 10.1 + рядок 10.2 + рядок 10.3 + рядок 10.4 + рядок 10.5 + рядок 10.6 + рядок 10.7 + рядок 10.8 + рядок 10.9 + рядок 10.10 + рядок 10.11 + рядок 10.12 + рядок 10.13 + рядок 10.14 + рядок 10.15):3 533 579,73181 544,28167 753,6921 600,001 800,00
56
10.1Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі заробітної плати, інших заохочувальних та компенсаційних виплат, які нараховані (виплачені, надані) відповідно до умов трудового договору (контракту)83579,7315044,281253,69
57
10.2Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі винагород та інших виплат відповідно до умов цивільно-правового характеру
58
10.3Дохід, нарахований (виплачений, наданий) спеціалісту резидента Дія Сіті у вигляді заробітної плати чи винагороди, що нараховується (виплачується, надається) платнику податку у зв'язку з трудовими відносинами чи у зв'язку з виконанням гіг-контракту
59
10.4Дохід, отриманий у вигляді дивідендів, крім сум дивідендів по акціях та/або інвестиційних сертифікатах, корпоративних правах, нарахованих нерезидентами, та дивідендів, що не включаються до розрахунку загального місячного (річного) оподатковуваного доходу
60
10.5Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна та/або іншого майна, визначеного у статті 172 розділу IV Податкового кодексу України (додаток Ф4)
61
10.6Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду, емфітевзис), житловий найм (піднайм)6, у тому числі:120 000,0021 600,001 800,00
62
10.6.1дохід, отриманий від фізичної особи - платника податку (орендаря), який не є податковим агентом, за оренду (суборенду, емфітевзіс) земельних ділянок, земельних часток (паїв), виділених або не виділених у натурі (на місцевості)
xx
63
10.7Доходи, отримані від продажу власної сільськогосподарської продукції, що вирощена, відгодована, виловлена, зібрана, виготовлена, вироблена, оброблена та/або перероблена безпосередньо фізичною особою на земельних ділянках, перелік яких визначений пунктом 165.1.24 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Податкового кодексу України, та які підлягають оподаткуванню

64
10.8Інвестиційний прибуток (додаток Ф1)
65
10.9Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна 3 330 000,00166 500,00166 500,00
66
10.10Доходи, отримані з джерел за межами України7
(____________________________________ )*		xx
67
10.11Чистий оподатковуваний дохід, отриманий фізичною особою - підприємцем від провадження господарської діяльності, крім осіб, що обрали спрощену систему оподаткування (додаток Ф2)xx
68
10.12Чистий оподатковуваний дохід, отриманий фізичною особою, яка провадить незалежну професійну діяльність (додаток Ф2)xx
69
10.13Інші доходи, у тому числі:
70
10.13.1у вигляді додаткового блага (прощений (анульований) борг за кредитом, що отриманий на придбання житла (іпотечний кредит))
71
10.14Частина прибутку контрольованої іноземної компанії (додаток(и) КІК)8xx
72
10.15 Доходи, отримані у зв'язку з розподілом прибутку або його частини утворення без статусу юридичної особи, створене на підставі правочину або зареєстроване відповідно до законодавства іноземної держави (території) без створення юридичної особи (партнерство, траст, фонд), яке не є контрольованою іноземною компанією та відповідає вимогам підпункту 170.111.1 пункту 170.111 статті 170 розділу IV Податкового кодексу України



xx
73
____________
* Назва країни, з якої отримано іноземні доходи, та назва валюти.
74
Код рядкаІІІ. ДОХОДИ, ЯКІ НЕ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.)
75
123
76
11Доходи, які не включаються до розрахунку загального річного оподатковуваного доходу, у тому числі:
(рядок 11.1 + рядок 11.2 + рядок 11.3)		0
77
11.1Доходи, отримані від провадження господарської діяльності за спрощеною системою оподаткування протягом звітного (податкового) року
78
11.2Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна (додаток Ф 4)
79
11.3Інші доходи, що не підлягають оподаткуванню
80
Код рядкаІV. ЗАГАЛЬНА СУМА РІЧНОГО ДОХОДУСума доходів (грн, коп.)
81
12Загальна сума річного доходу (рядок 10 + рядок 11)3 533 579,73
82
83
Код рядкаV. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ / ВІЙСЬКОВОГО ЗБОРУ Сума (грн, коп.)
84
13Загальна сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб (графа 6 рядка 10) 21 600,00
85
14Сума позитивного значення різниці між сумою загального мінімального податкового зобов'язання та загальною сумою сплачених податків, зборів, платежів та витрат на оренду земельних ділянок (графа 3 рядка 03 розділу ІІ додатку МПЗ)
86
15Сума податку на доходи фізичних осіб позитивного значення різниці між сумою загального мінімального податкового зобов'язання та загальною сумою сплачених податків, зборів, платежів та витрат на оренду земельних ділянок, сплаченого за місцезнаходженням земельної(х) ділянки(ок), відмінним від податкової адреси платника податку
87
16Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання з податку на доходи фізичних осіб у зв'язку з використанням права на податкову знижку ( рядок 10 та/або рядок 19 додатка Ф3)
88
17Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню у разі невчинення нотаріальної дії щодо посвідчення договору купівлі-продажу, міни об'єкта нерухомості відповідно до пункту 172.6 статті 172 розділу IV Податкового кодексу України
89
18Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшується сума річного податкового зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 розділу IV Податкового кодексу України (але не більше ніж значення рядка 13)
90
19Сума податку з доходів, отриманих від фізичної особи - платника податку (орендаря), який не є податковим агентом, за оренду (суборенду, емфітевзис) земельних ділянок, земельних часток (паїв), виділених або не виділених у натурі (на місцевості), які розташовані за місцезнаходженням, відмінним від податкової адреси платника податку (орендодавця)
(графа 6 рядка 10.6.1)
91
20Розрахунки з бюджетом з податку на доходи фізичних осіб:x
92
20.1Сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (додатне значення (рядок 13 – рядок 16 – рядок 17 – рядок 18 – рядок 19))21 600,00
93
20.2Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню з бюджету за результатами звітного (податкового) року (від'ємне значення (від’ємне значення (рядок 13 – рядок 16 – рядок 17 – рядок 18) (значення вказується без знака «–»))
94
20.3Сума податку на доходи фізичних осіб у вигляді мінімального податкового зобов'язання, що підлягає сплаті фізичними особами, які здійснюють підприємницьку діяльність за результатами звітного (податкового) року (додатне значення (рядок 14 - рядок 15)
95
21Розрахунки з бюджетом із військового збору:x
96
21.1Сума податкових зобов'язань з військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (графа 7 рядка 10)1 800,00
97
22Розрахунки з єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
x
98
22.1Сума зобов'язань з єдиного внеску, що підлягає обов'язковій сплаті самостійно визнечену платником податків за результатами звітного (податкового) року (графа 6 рядка Усього додатку ЄСВ1)
99
Код рядкаVІ. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК У ПОПЕРЕДНІХ ЗВІТНИХ ПЕРІОДАХСума (грн, коп.)
100
мінімальне податкове зобов'язанняєдиний соціальний внесокподаток на доходи фізичних осібвійськовий збір
101
23Сума податку та/або збору, які підлягали перерахуванню до бюджету або поверненню, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка