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1 | Organization | Description | Services (Select all that apply) | Contact (Include any and all info, name/number/email/etc.) | Address | Website | Client Eligibility | Client Must Have | Referral | Experience (rate 1-5) | Forms (To attach a document click: Insert -> Link -> Select) | Last Referred by (List staff member name) | Notes | Last Modified (List date of last successful referral) | |||||||||||||||||
2 | Alcoholics Anonymous | Support group for folks struggling with alcohol dependence | Substance Use Treatment | (212) 647-1647 | 460 N Main St | www.aa.org | None required | Ability to attend in person or internet access to attend virtually | None needed | 5 | Brochure with dates/times | John Smith (on 1/5/2024) | Client may need assistance with transportation (prefers in person) | 1/2/2025 | |||||||||||||||||
3 | Men's Homeless Shelter | Short-term homeless shelter for single men | Housing, Employment | Jane Doe | 456 Forest Place | homelessshelter.org | Men 18+ | Birth Certificate and valid ID | Complete and email referral form in notes to listed contact. | 5 | Referral form | Jane Williams 8/27/24 | The staff here are very nice and eager to answer any and all questions. Make sure you date the referral form | 8/27/2024 | |||||||||||||||||
4 | Social Security Administration | Benefits and Medicare | Benefits | No main contact. Call general number: 1-800-772-1980 | 1400 D St | https://www.ssa.gov/ | 65+ or have a disability. See eligibility checker here https://www.ssa.gov/prepare/check-eligibility-for-benefits/questionnaire/who | Proof of eligibility depending on reason for application | Fill out application on SSA website. If issues with card, go in-person to office to resolve with a representative. | 3 | SSA website application | John Smith (on 1/5/2024) | Client needs to find ID, may need to consider replacement | 1/8/2025 | |||||||||||||||||
5 | Susan's Place | In-patient and out-patient mental health treatment for youth and adults | Mental Health Treatment | Susan Johnson sjohnson@susansplace.org | 345 Park Avenue | susansplace.org | 14+ (under 18 must have consent from guardian) | Valid insurance, birth certificate, psychosocial evaluation | Complete and email referral form in notes to listed contact. | 3 | Referral form | Jane Williams 8/15/24 | Open beds are limited. Need to get a psychosocial from outside med provider for full referral. Reach out to Susan via email with any questions. | 8/24/2024 | |||||||||||||||||
6 | Workplace for Tomorrow | Job-readiness training and employment assistance | Employment | John Smith (123) 456-7890 | 111 Howard Ave | workplace4us.org | 18+ | GED and valid ID | Email j.smith@workplace4us.org with client name and DOB. John will set up an in-person intake appointment | 3 | N/A | John Smith 7/15/24 | This is an in-person only program. No virtual option for participants. | 8/27/2024 | |||||||||||||||||
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