ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
F-1.07
2
SURAT KUASA DALAM PELAYANAN
3
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
4
5
6
Pada hari ini ….......….....… tanggal …............….....… Bulan ….........….....… tahun .….....…
7
bertempat di …..............…..........................… saya :
8
9
Nama Lengkap
:
……………………………………………………………………..
10
NIK:
……………………………………………………………………..
11
Tempat & Tanggal lahir
:
……………………………………………………………………..
12
Pekerjaan
:
……………………………………………………………………..
13
Alamat:
……………………………………………………………………..
14
……………………………………………………………………..
15
16
Memberikan kuasa kepada :
17
Nama Lengkap
:
……………………………………………………………………..
18
NIK:
……………………………………………………………………..
19
Pekerjaan
:
……………………………………………………………………..
20
Alamat:
……………………………………………………………………..
21
……………………………………………………………………..
22
23
Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya dalam keadaan sakit/ lainya ………................................................… *)
24
25
26
27
Yang diberi kuasa,Yang memberi kuasa,
28
29
30
31
32
33
(…………………….......……………..)(…………….…..……………...……..)
34
35
36
*) coret yang tidak sesuai
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100