実験計画書_様式改訂260701.xlsx

	A	D	L	M	N	R	S	U	Z	AA	AC	AD	AI	AJ	AM	AN	AP	AQ	AS	AT	AV	AW	AX	AZ
1	センター記入欄
2	受理番号								受理年月日
3	1 日最大使用量他
4	センター担当者他
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6	共同利用計画書 Visit plan
7	適宜行を追加してご使用ください。
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9	種別 Type		□		放射性同位元素取扱計画書 use of radio isotope
10			□		核燃料物質取扱計画書　use of nuclear fuel
11			□		放射性同位元素および核燃料物質の取扱いのない実験計画書　use of neither radio isotope nor nuclear fuel
12			□		その他（研究打ち合わせ等） no experiment (e.g. data analysis, discussion only)
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14	研究課題番号 Proposal number
15	研究課題名 Proposal title
16	研究代表者名 Principal investigator								来所期間中の責任者 Responsible person during this visit
17	初日の来所予定時刻 Expected arrival time					月 MM			日 DD				時 HH
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19	今回の共同利用における来所者 Visitors
20	氏名 (身分書通りに記入) Name (FAMILY, First) (The same as your ID)		身分（学生は学年） Position (Grade for student.)				所属 Affiliation					当年度実効線量 [μSv] Dose from this Apr. 1 [μSv]				来所期間 visiting period								教育訓練（センター記入欄）
21	氏名 (身分書通りに記入) Name (FAMILY, First) (The same as your ID)		身分（学生は学年） Position (Grade for student.)				所属 Affiliation					当年度実効線量 [μSv] Dose from this Apr. 1 [μSv]				月		日	-	月		日		教育訓練（センター記入欄）
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28	学生の保険加入状況 Insurance for students
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30	使用機器 Experimental apparatus to be used
31	機器名 apparatus							使用期間 period						使用者氏名 user name
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37	共同利用機器は、http://www.imr-oarai.jp/use/reserve.html をご参照ください。
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39	放射性同位元素または核燃料物質の使用予定 Radio isotope(s) and/or Nuclear fuel element(s) to be used
40	核種 RI/nuclear fuel	放射能 [Bq] または重量 [g] activity [Bq] or mass [g]		試料名 name of sample(s)				使用期間 period		使用場所 room					使用目的 purpose
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47	作業内容（ここに記載されていない作業は原則として認めません） Experimental plan and procedure (any works not described here will NOT be approved)
48	・作業項目、使用機器、使用設備について、また使用RI・核燃物質について、内容や手順をできる限り詳細に記入してください。Please describe as much as possible the contents and procedures about experiments. ・時間外(共同利用時間は9:00-17:00)にRI・核燃物質取り扱い作業を希望する場合は、その内容を記入してください。If you wish to use RI and/or nuclear fuel overtime, please describe the details (note that the working time is 09:00 – 17:00). ・やむを得ず作業内容等を変更する必要が生じた場合は、本センター担当者と相談してください。 Approvals from facility staff is necessary if you need to change the experimental plans or other unavoidable matters.
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51	実験時の注意事項 Safety notice during experiment
52	廃棄物・廃液の発生やガス・粉塵の放出が見込まれる場合は必ず記入してください。 Description is mandatory if generation of waste, liquid waste, gas, dust and other risks is expected.
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55	実験終了後の放射性同位元素および核燃料試料の措置 Handling of radio isotope(s) and/or nuclear fuel(s) samples after the experiment
56	廃棄、搬出、保管について記入してください。 Please describe plans regarding disposal, removal, and storage after the experiment.
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59	実験に必要な特殊消耗品 Consumable supplies and material
60	右記の【常備品リスト】以外を記入してください。持ち込みを希望する場合は事前に相談してください。 Please describe necessary items other than those listed shown on the right. Please contact us in advance if you wish to bring your own items with you.
61	品名 items					数量 amount					使用目的 purpose													【常備品リスト】蒸留水 distilled water、塩酸 hydrochloric acid、硝酸 nitric acid、硫酸 sulfuric acid、過酸化水素 hydrogen peroxide、フッ酸 hydrofluoric acid、リン酸 phosphoric acid、過塩素酸 perchloric acid、水酸化ナトリウム sodium hydroxide、アンモニア水 ammonia water、エタノール ethanol、n-プロピルアルコール n-propyl alcohol、、酢酸 acetic acid、イソペンタン isopentane、シリカゲル silica gel、石膏 plaster、ポリビーカー PP beaker、ガラスビーカー glass beaker、ピンセット tweezers、キムワイプ paper、キムタオル paper towel、pH試験紙 pH test paper、ポリシールパック plastic bag、綿手袋 cotton gloves、ラテックス手袋 gloves、汚染防護用ゴム手袋 gloves for RI work、防塵マスク anti-dust mask
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66	その他特記事項 other notice
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