ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUV
1
BIL.NEGERIDAERAHNAMA KLINIKJENIS / TYPE KKNAMA ASET
(GENERAL NAME / COMMON NAME)		BIL. PERALATAN SEDIA ADA
*(WAJIB ISI - BERFUNGSI SAHAJA)		BIL. PERALATAN DIPOHONANGGARAN HARGA SEUNIT (RM)JUMLAH KOS (RM) JUSTIFIKASI PERMOHONAN
*(WAJIB ISI)
2
(ISI BIL. JIKA PERLU)(NYATAKAN NAMA NEGERI)(NYATAKAN NAMA DAERAH)(NYATAKAN NAMA KLINIK.
SILA RUJUK LIST PADA "WORKSHEET SENARAI KK")		(PILIH JENIS KK)(PILIH NAMA ALAT PERUBATAN DARI SENARAI DROP DOWN)(NYATAKAN BIL. PERALATAN SEDIA ADA DALAM BENTUK NOMBOR)(NYATAKAN BIL. PERALATAN YANG DIPOHON DALAM BENTUK NOMBOR)(PILIH JUSTIFIKASI)
3
1SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Ultra Sound Machine11RM90,000RM90,000Ganti alat rosak / dalam proses BER
4
2SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pulse Spo2 ( Adult + child + Infant)01RM4,000RM4,000Tambah aset baru - peluasan skop
5
3SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Ophthalmoscopes / Otoscope11RM2,000RM2,000Tambah aset baru - peluasan skop
6
4SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Infusion Pumps01RM5,000RM5,000Prosedur baru/tambah baik
7
5SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Fundus Camera01RM100,000RM100,000Tambah aset baru - peluasan skop
8
6SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Paed Resuscitation Kits 01RM1,000RM1,000Tambah aset baru - peluasan skop
9
7SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Suction Machine11RM3,700RM3,700Ganti alat usang
10
8SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Smart Digital Eye Chart01RM2,500RM2,500Tambah aset baru - peluasan skop
11
9SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6X-Ray Viewer - 2 In 1 LED11RM2,500RM2,500Tambah aset baru - pertambahan beban kerja
12
10SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Ophthalmoscopes / Otoscope11RM2,000RM2,000Prosedur baru/tambah baik
13
11SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6BP set manual - Non Mercury01RM500RM500Tambah aset baru - peluasan skop
14
12SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Vital Sign Digital - 3 parameter12RM5,000RM10,000Tambah aset baru - pertambahan beban kerja
15
13SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Laryngoscopes11RM1,500RM1,500Ganti alat usang
16
14SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
17
15SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
18
16SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
19
17SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
20
18SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
21
19SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
22
20SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
23
21SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
24
22SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
25
23SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
26
24SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
27
25SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
28
26SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
29
27SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
30
28SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
31
29SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
32
30SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
33
31SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
34
32SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
35
33SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
36
34SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
37
35SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
38
36SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
39
37SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
40
38SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
41
39SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
42
40SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
43
41SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
44
42SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
45
43SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
46
44SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
47
45SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
48
46SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
49
47SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
50
48SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
51
49SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
52
50SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
53
51SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
54
52SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
55
53SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
56
54SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
57
55SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
58
56SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
59
57SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
60
58SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
61
59SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
62
60SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
63
61SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
64
62SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
65
63SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
66
64SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
67
65SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
68
66SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
69
67SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
70
68SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
71
69SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
72
70SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
73
71SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
74
72SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
75
73SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
76
74SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
77
75SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
78
76SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
79
77SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
80
78SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
81
79SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
82
80SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
83
81SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
84
82SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
85
83SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
86
84SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
87
85SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
88
86SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
89
87SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
90
88SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
91
89SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
92
90SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
93
91SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
94
92SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
95
93SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
96
94SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
97
95SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
98
96SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
99
97SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan
100
98SelangorSabak BernamKK Merbau Berdarah IIIKK6Pilih Nama Peralatan PerubatanSemenanjung#VALUE!Pilih Justifikasi Permohonan