ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAA
1
LP/Am 17A Pin. 1/2021
2
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
3
Peperiksaan : UJIAN BERTUTUR BAHASA MELAYU
Tahun : 2024
4
5
1. Nama Penuh: REZZA HAZRIQ BIN MOHD NOR KAMAL

2. No. Kad Pengenalan: 841002-06-5657
6
3. No. Fail Cukai Pendapatan: SG 21384082000


7
4. Jawatan: PPP5. Gred: DG 44 @ SSPA 106. Gaji Pokok: 6833.547. No. Gaji: 20240009
8
Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SMK DATUK BAHAMAN 28500 LANCHANG
9. No. Tel. Pej: 09-280325210. No Akaun Bank: 7004306692

9
9.1 No. Tel Bimbit: 017-9847232
10
9.2 No. Faksimili:10.1 Nama Bank: CIMB BANK
11
11. Alamat Rumah: LOT 4326 KG BARU SEMPADAN , 28500 LANCHANG , PAHANG 9.3 Alamat e-mail: hazriqont@gmail.com
12
10.2 Caw. Bank: JALAN TAR
13
12. Nama Matapelajaran: BAHASA MELAYU KERTAS 313. Kod Kertas: 1103/314. No. Kod Pemeriksa:
14
15. Nama Pusat/Tempat: LANCHANG
(Untuk diisi oleh semua pengawas)		15.1 Bil.Sidang : 16. No. Pusat: CC 13
15
KodRinggitSen
16
17. Bayaran Pengelola :
17
17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ....................................................A
18
17.2 Bayaran bagi : Penyelia Kawasan : RM 100.00
19
Jumlah kecil ( 17.1 +17.2)10000
20
18. Bayaran Bagi / Ketua Pentafsir Pusat Ujian / Pentaksir : B
21
19. Bayaran Pemeriksaan :
22
19.1 ………….Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………......C
23
Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) – RM ……………………..
24
19.1.1 ............ Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM……………......
25
Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) – RM ……………………..
26
19.2 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…….....
27
Senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) – RM ……………
28
19.2.1 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…….....
29
Senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) – RM ……………
30
Jumlah Kecil
31
20. Bayaran Ketua Pemeriksa / Ketua Pemeriksa Bersama :
32
20.1................Pasukan dibawah jagaan saya dengan kadar RM.............bagi setiap Pasukan – RM..................D
33
20.2 Bayaran minima kepada pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa- RM....................
34
21. Bayaran Ketua Pasukan :
..........Penolong Pemeriksa dibawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pen. Pemeriksa		E
35
22. Jumlah Tuntutan : SATU RATUS RINGGIT SAHAJA 10000
36
23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakantuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).
37
……………………………………………………………………….
Tandatangan Pemohon
38
Nama : REZZA HAZRIQ BIN MOHD NOR KAMALTarikh:
39
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.


……………………………………………………………………….
Tandatangan ( )
Nama:



Jawatan: ** Tarikh:…………………………….		UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP





Disemak oleh............................................


Tarikh .......................................................
40
* Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100