24. FEB-KUM-P01-F-24 Seleksi Mitra.xls

	C	D	E	F	G	H	J	K	L
1
2									FEB-KUM-F-24
3		SELEKSI MITRA
4		SELEKSI MITRA
5		(Supplier Selection Form)
6		(Supplier Selection Form)
8	Nama Supplier/ Mitra		:
9	Alamat		:
10
11	No. Telp./ Fax.		:
12	NPWP/ No. KTP		:
13	Contact Person		:
14	Direktur/ Pemilik		:
15	Barang/ Jasa yang disupply		:	-
16				-
17				-
18				-
19				-
20				-
21				-
22				-
23	Hasil Seleksi			-	Pemeriksaan Visual		Diterima		Tidak Diterima
24				-	Harga		Diterima		Tidak Diterima
25				-	Kualitas/ Hasil Uji Lab		Diterima		Tidak Diterima
26				-	Kemampuan Supply		Diterima		Tidak Diterima
27				-	*Kualitas layanan (Jasa)		Diterima		Tidak Diterima
28	* Khusus untuk Supplier Jasa
29	Setelah menerima hasil test/ pemeriksaan & penawaran yang telah diberikan oleh Supplier/Mitra, maka
30	Status Supplier tersebut dinyatakan :
31						Lulus / Diterima		Tidak Lulus / Ditolak
32	Note :
33
34
35	Dibuat oleh :							Disetujui :
36
37
38
39
40	( )						( )
41	Kasubag Umum						Wakil Dekan Bidang II
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101