ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACB
1
LP/AM 17A
2
3
LEMBAGA PEPERIKSAAN
4
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
5
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
6
7
Peperiksaan:SIJIL PELAJARAN MALAYSIA(ULANGAN)Tahun :
8
9
10
1.
Nama Penuh
:2.
No.Kad Pengenalan :
11
( Dalam Huruf Besar )
12
3.
No.Fail Cukai Pendapatan :
 TIADA
13
14
4.
Jawatan :
5.
Gred :
6.
Gaji Pokok
:7.
No.Gaji
:
15
PEKERJA AM SEKOLAH
16
8.
Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :
9.
No.Tel. Pej
:10.
No.Akaun Bank :
17
18
9.1
No.Tel.Bimbit
:
19
20
9.2
No.Faksmili
:--10.1
Nama Bank :
21
22
11.
Alamat Rumah :
9.3
Alamat E-mail :
23
--10.2
Caw.Bank :
24
25
26
27
12.
Nama Matapelajaran :
 -- 13.
Kod Kertas :
 -- 14.
No.Kod Pemeriksa :
 --
28
29
30
15.
Nama Pusat/ Tempat :*
16.
No.Pusat :
31
( Untuk diisi oleh semua Pengawas )
32
17.
Bayaran Pengelola
KodRinggitSen
33
34
17.1Bayaran bagi lain - lain perlantikan RM
( Elaun Pembaca :
)
35
36
17.2Bayaran bagi Penyelia Kawasan/ Penyelia Mata Pelajaran/ Ketua Pengawas/ Pen.Pengawas RM
37
Jumlah Kecil ( 17.1 + 17.2 )
PENGEMAS BILIK20+2(7)A3400
38
18.
Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir:
#N/A#N/AB#N/A#N/A
39
40
19.
Bayaran Pemeriksaan :
41
42
19.1kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
43
senaskah ( seperti dalam borang peruntukan/ pengesahan pemeriksaan ) - RM 0.00
44
19.1.1kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
45
senaskah ( seperti dalam borang peruntukan/ pengesahan pemeriksaan ) - RM 0.00
46
47
19.2kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
48
senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/Am 19 ) - RM 0.00
49
19.2.1kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
50
senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/Am 19 ) - RM 0.00
51
Jumlah Kecil ( 19.1 + 19.2 )
0.00C
52
53
20.Bayaran Ketua Pemeriksa/ Ketua Pemeriksa Bersama :0.00
54
55
20.1Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RMbagi setiap pasukan - RM0.00
56
20.2Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM - D
57
58
21.Bayaran Ketua Pasukan :0.00
59
Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar
bagi setiap Penolong Pemeriksa
E
60
22.
Jumlah tuntutan :
 RINGGIT MALAYSIA : TIGA PULUH EMPAT SAHAJA.3400
61
62
23.Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
63
64
65
Tandatangan yang membuat tuntutan
66
67
( Nama :
)
68
69
24.Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP
70
71
72
Tandatangan
Disemak oleh :
73
Nama :
74
75
Jawatan :**
Tarikh :
Tarikh :
76
77
* Potong yang tidak berkenaan
78
** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100