ABCDEFGHIJKLMOPQUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMAN
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ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT- BAREME ANNEE 2024Imputation6251
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Décrets n°2001-654 du 19 juillet 2001 et n°2006-781 du 3 juillet 2006n° mandat
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Délibération 2022-62 et Délibération 2023-110date
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JOINDRE ORDRE DE MISSION, CONVOCATION + ATTESTATION de PRESENCE, RIB ET JUSTIFICATIFS SCANNES et LISIBLES (originaux à conserver par vos soins)
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NOM / PRENOMIndemnités kilométriques pour véhicule personnel si < à 2000 km (voir annexe si > )
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MOISJoindre carte grise et assurance + rélevé distance via mappy ou michelin0,00 €
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Inscrire le nombre de Km parcourusBarême pour < à 2000 kmMontant de lindemnité
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GRADE
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5 Cv et -0,320
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RESIDENCE ADMINISTRATIVE6&7 CV0,4100,00 €
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8CV et +0,450
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RESIDENCE FAMILIALEcylindrée> 125 cm30,150
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Objet du déplacementIinéraire (départs-étapes-arrivée)DépartArrivéeMoyen de transport (veh perso-serv)Frais PéageTransport publicInscrire le montant de chaque repas
(prise en charge jusqu'à 20€ max.)		Inscrire le montant de chaque nuitée en fonction du lieu de l'hébergement
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dateheuredate heureChemin de ferAutocarBateau ou avionDivers (taxis location navettes)Commune Paris (max. 140,00€)Co> 200000 hab + gd Paris (max 120,00€)Co < 200000 hab (max 90,00€)
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Totaux0,000,000,000,000,000,000,000,000,00
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Total général par rubrique0,000,000,00
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Total indemnités kilométriques
0,00 €
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IBAN
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FR
TOTAL GENERAL
0,00 €
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*JOINDRE RIB FORMAT PDF A LA PREMIERE DEMANDE ET A CHAQUE CHANGEMENT DE COMPTE
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Vérifié et reconnu exact,
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Je soussigné, auteur du présent état, en certifie l'exactitude à tous égards et demande le règlement à mon profit
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(Chef de Gpt ou Chef de Service)
Fait à Vailhauques, le
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Signature de l'intéresséVisa du Supérieur HiérarchiqueLe Président du Conseil d'Administration
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du S.D.I.S
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