ABCDEFGHIJKLMNOUVWXYZ
1
ŽIADOSŤ O PLATBU
2
Priestor
pre LOGO MAS
3
4
5
A1 Podpora podnikania a inovácií
6
B1 Investície do cyklistických trás a súvisiacej podpornej infraštruktúry
7
B2. Zvyšovanie bezpečnosti a dostupnosti sídiel
8
A.1 Všeobecná identifikácia
B3 Nákup vozidiel spoločnej dopravy osôb
9
Kód výzvyIROP-CLLD-
C1 Komunité sociálne služby
10
Aktivita
C2 Terénne a ambulantné služby
11
MAS
D1 Učebne základných škôl
12
D2 Skvalitnenie a rozšírenie kapacít predškolských zariadení
13
A.2 Identifikácia projektu
E1 Trhové priestory
14
Kód projektuIROP-CLLD-
F1 Verejný vodovod
15
Názov projektu
F2 Verejná kanalizácia
16
17
A.3 Identifikácia žiadosti o platbu
Poskytnutie predfinancovania
18
Kód žiadosti o platbu
Zúčtovanie predfinancovania
19
Typ žiadosti o platbu
Refundácia
20
Záverečná žiadosť o platbuáno
21
Kód žiadosti o platbu (poskytnuté predfinancovanie)nie
22
Kategória regiónuMRR
23
VRR
24
A.4 Identifikácia užívateľa
25
Názov užívateľa
26
IBAN
27
Kontaktná osoba
28
Telefón kontaktnej osobyE-mail:
29
30
A.5 Zoznam deklarovaných výdavkov
31
P. č.Názov výdavkuČ. účto. dokladuDátum úhradySkupina výdavkovČlenenie výdavkov podľa účtovného dokladuSuma deklarovaná užívateľom
32
Suma
bez DPH
(v EUR)		DPH
(v EUR)		Spolu
(v EUR)		Nežiadaná suma
(v EUR)		Deklarovaná (nárokovaná) suma
(v EUR)
33
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) = (6)+(7)(9)(10) = (8)-(9)
34
1 - - -
35
2 - - -
36
2 - - -
37
4 - - -
38
5 - - -
39
Spolu - - - - -
40
41
A.6 Hodnota žiadaného príspevku
42
Výška deklarovaných výdavkov spoluMiera príspevkuVýška príspevku
43
 - 0,00
44
45
A.7 Zoznam účtovných dokladov
46
P. č. Názov dokladuČíslo účtovného dokladuIdentifikátor dodávateľaČíslo zmluvy
s dodávateľom / zhotoviteľom
47
(1)(2)(3)(4)(5)
48
1Faktúra za ....
49
2
50
3
51
4
52
5
53
54
A.8 Zoznam všeobecných príloh
55
P. č.Názvy príloh
56
Deklarovaný výdavok č. 1
57
Deklarovaný výdavok č. 2
58
Deklarovaný výdavok č. 3
59
Deklarovaný výdavok č. 4
60
Deklarovaný výdavok č. 5
61
62
A.9 Čestné vyhlásenie užívateľa
63
Ako užívateľ čestne vyhlasujem, že:
1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva týkajúceho sa projektu;
2. nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky sú oprávnené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o príspevku;
3. k nárokovaným finančným prostriedkom/ deklarovaným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia, pričom originály dokumentácie k platbe definované v zozname príloh sú v mojej držbe, podpísané a prístupné na pre účely auditu a kontroly;
4. nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a SR;
5. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí príspevku;

Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov / deklarovaných výdavkov v tejto žiadosti o platbu je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov.
64
65
Meno a priezvisko štatutárneho orgánu užívateľa:
66
67
68
PodpisDátum
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100