ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ĐĂNG KÝ THAM GIA BẢO HIỂM TAI NẠN 24/24
(Theo Danh Sách Đính Kèm)
2
Tên Cơ quan:
3
Địa chỉ:
4
Mã số thuế:
5
Điện thoại:
6
Tên người liên hệ:
7
Thời hạn bảo hiểm12
tháng (nhập 3, 6, 9 hoặc 12 tháng)
8
STTHọ Và TênCMNDNgày sinhPhái Số tiền BH Phí B.Hiểm
9
1 100.000.000 280.000
10
2 100.000.000 280.000
11
3 100.000.000 280.000
12
4 100.000.000 280.000
13
5 100.000.000 280.000
14
6 100.000.000 280.000
15
7 100.000.000 280.000
16
8 100.000.000 280.000
17
9 100.000.000 280.000
18
10 100.000.000 280.000
19
TỔNG PHÍ BẢO HIỂM 2.800.000
20
21
NGƯỜI ĐẠI DIỆN
22
(Ký và ghi rõ họ tên)
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100