FORM ILP V25-Kartu Periksa Register Posyandu

	A	C	E	G	I	K	M	O	Q	S	U	W	Y	AA	AC	AE
1
2	DATA SASARAN/KARTU BANTU REGISTER IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
3	POSYANDU …..................................................
4
5	Dusun/RT/RW		: …....................../............./…........
6	Desa/Kelurahan/Negara		: ….................................................
7	Kecamatan		: ….................................................
8
9	No	Sasaran Ibu Hamil/Menyusui			Jumlah kunjungan dan Jumlah Sasaran Ibu hamil/Menyusui
10
11		Nama Ibu	Nama Suami	Nama Bayi	Jan	Feb	Maret	April	Mei	Juni	Juli	Agust	Sept	Okt	Nov	Des
12
13	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
14
15	1
16
17	2
18
19	3
20
21	4
22
23	5
24
25	6
26
27	7
28
29	8
30
31	9
32
33	10
34
35	11
36
37	12
38
39	Catatan:			Cara Pengisian:
40	Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu			1	Tulis nama sasaran ibu hamil/nifas/menyusui yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi suami dan bayi (untuk ibu menyusui)
41	Keterangan:			2	Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke Posyandu
42	Kolom	Uraian		3	Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan tersebut
43	1	No urut			contoh:
44	Sasaran Ibu Hamil/Menyusui				- Jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu pada bulan Januari 8 orang
45	2	Nama Ibu hamil	: Tuliskan nama Ibu		- Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu bulan Januari 5 orang,
46	3	Nama Suami	: Tuliskan nama suami		maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlahsasaran Ibu Hamil/Menyusui pada bulan Januari di tuliskan: 5/8, yaitu 5 orang sasaran
47	4	Nama Bayi	: Tuliskan nama bayi bagi ibu yang menyusui		yang hadir ke Posyandu dan 8 jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan Januari
48	Jumlah kunjungan ibu hamil/menyusui dan jumlah sasaran				baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
49	5 s.d 15	Nama bulan Januari s.d Desember			- Jika ibu menyusui sudah tidak memberikan ASI lagi kepada bayinya, maka pada daftar sasaran Ibu hamil/Menyusui dapat dikeluarkan dan dimasukkan
50					dalam kelompok Usia Dewasa/Lansia
51					- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Ibu Hamil/Menyusui baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100