ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
BẢO HIỂM XÃ HỘI ………..
Mẫu số C18-TS
2
PHÒNG/TỔ CẤP SỔ - THẺ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 505/QĐ-BHXH
3
ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam)
4
PHIẾU ĐỀ NGHỊ GỘP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI
5
6
STTHọ tênĐang tham gia tại đơn vị/đang bảo lưuMã số sổ BHXH đã cấpMã số sổ BHXH giữ lại sau khi gộpMã số sổ BHXH đề nghị hủy khi gộpThời gian tham gia BHXH, BHTN đóng trùngTổng thời gian tham gia BHXH, BHTN sau khi gộp
7
Mã số sổ BHXH 1Mã số sổ BHXH 2Mã số sổ BHXH 3Từ tháng nămĐến tháng nămSố tháng đóng trùngĐề nghị hoàn trả với mã số sổ BHXHBHXHBHTN
8
1234567891011121314
9
1Trần Văn MTJ0022J74122931…9622967….9622967…7412293….
10
11
12
13
…….., ngày ... tháng …. năm 2020
14
GIÁM ĐỐC
15
(Ký, ghi rõ họ tên)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100