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[ 様式1-A ]
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ふ る さ と 登 録 届
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青　森　　都道府県体育（スポーツ）協会 会長 殿
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　青　森　　都道府県競技団体 会長 殿
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届け出日：令和 　　 年 月 　 日
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（ふりがな）
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 印
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［ 性別 ］ 1．男 2．女 ＊いずれかに○印を付けること。
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［ 生年月日 ］ 年 月 日
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国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を【 青森県 】として、次の通りお届けします。
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　　　　 なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を遵守致します。
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１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
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競技種別種目
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２．現住所
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（ふりがな）電話番号
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 〒 -
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３．連絡先
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（ふりがな） 電話番号
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 〒 -
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 携帯電話番号
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４．「ふるさと」に関する確認事項
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（1）ふるさと登録の利用
（2）前回大会出場の所属都道府県名
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利用回数
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１．初回 回都道府県
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２．2回目
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＊１．又は２．のいずれかに○印
＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載
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（3）卒業した学校名
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（ふりがな）卒業年月日
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 年 月 卒業
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＊○○高校又は○○中学校など学校名を明確に記載すること。
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（4）卒業した学校の所在地
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（ふりがな）電話番号
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〒 -
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＊都道府県名から記載すること。
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ふるさと選手制度使用に係る留意事項
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　１．　「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
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　２．　「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
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　　　　なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
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　３．　ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
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　４．　「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。
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本様式における個人情報の取り扱いについて
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本様式に記載された個人情報は、所属都道府県体育（スポーツ）協会を経て、開催県実行委員会、当該中央競技団体、当該会場地市町村実行委員会、日本スポーツ協会において、参加資格の確認などをはじめとする大会運営業務のために使用いたします。
つきましては、上記につきましてご承知おきくださいますようお願いします。
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