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6 | Program Name: _______________________________________________ | Youth Protection Program | ||||||||||||||||||||||||
7 | Program Start Date: ____________ Program End Date: ____________ | |||||||||||||||||||||||||
8 | Program Supervisor: _____________________________ | Participant Program List | ||||||||||||||||||||||||
9 | Note: For overnight stays ONE minor child will be assigned per bed | |||||||||||||||||||||||||
10 | Last Name | First Name | M.I | DOB | Age | Gender | Home address | Contact Number | Emegency Contact Name | Emegency Contact Phone | Reg form? | Release of Liability? | Code of Expctns? | Participant Handbook? | Parent Handbook? | Med Consent Auth? | Overnight | Building Name | Floor | Room # | Chaperone Name | Auth Visitor? | ||||
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82 | Copy to: | |||||||||||||||||||||||||
83 | Youth Protection Officer/EHSRM | |||||||||||||||||||||||||
84 | Campus Health Center | |||||||||||||||||||||||||
85 | University Police Department | |||||||||||||||||||||||||
86 | Residential Life | |||||||||||||||||||||||||
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