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 臺北市立龍門國中午餐退費清冊
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退費事由:
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序號班級座號姓　名餐/ 元退費金額簽名備註
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此表合計00元
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付款方式
□整筆金額 (由導師或教練代領) 代領人簽名:______________
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□個人金額
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中 華 民 國 年 月 日
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