ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
Генеральному директору
2
ООО "Учебный центр"Новаториум"
3
Нерословой А.В.
4
от _____________________
5
6
З А Я В Л Е Н И Е
7
8
 Прошу зачислить меня в ООО "Учебный центр"Новаториум" на обучение по дополнительной программе повышения квалификации
9
____________________________________________________________________________________
10
(наименование программы)
11
с _______________ по _____________________
12
О себе сообщаю следующие сведения:
13
14
-Фамилия Имя Отчество:
15
16
17
-дата рождения:
18
19
20
-номер СНИЛС:
21
22
23
-Гражданство:
24
25
26
-сведения об образовании(нужное подчеркнуть):
27
28
29
30
Наименование учебного заведения, специальность, дата окончания:
31
32
33
34
-место работы:
35
Наименование компании
36
37
Должность
38
39
Я,
40
 с Уставом ООО "Учебный центр"Новаториум", лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной программой, Положением об оказании платных образовательных услуг, Положением о внутреннем распорядке обучающихся и Инструкцией по противопожарной безопасности в ООО "Учебный центр"Новаториум" ознакомлен.
41
42
Правильность внесенных мною данных подтверждаю:
43
44
Тел.E-mail
45
46
Дата//
47
(подпись)(расшифровка)
48
ООО "Учебный центр"Новаториум"
49
Адрес: Сахалинская обл, Южно-Сахалинск г, ул. Пуркаева М.А., д. 120 Б, пом. №2
50
от ____________________
51
52
СОГЛАСИЕ
53
 на обработку персональных данных
54
55
 Я, нижеподписавшийся
56
проживающий по адресу:
57
паспорт
58
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку в ООО "Учебный центр"Новаториум", адрес: Сахалинская обл, Южно-Сахалинск г, ул. Пуркаева М.А., д. 120 Б, пом. №2 (далее – Оператор) моих персональных данных.
59
60
 Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.
61
62
 Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
63
64
 Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
65
66
 Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
67
68
69
Дата
70
71
//
72
(подпись)(фамилия, инициалы)
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100