Tjong Ka Hin.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Tjong Ka Hin
4			Alamat		:	Jl.Pondok Tuak Rt.005Rw.003 no,3 Pinangsia Taman Sari
5			Tempat & tgl lahir		:	Jakarta,25 April 1966
6			Agama		:	Kristen
7			Telephone		:	0858-1473-1413
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Tegar Susanto [PIC]	2022040004		apl		0821-2851-1281		Rabu,31 Desember 2025 jam 16,00/17,00
11			2	Chandra Adiwijaya	2016080102		komite		0858-8132-9959
12			3	Lian Jiu Yan	2014010004		komite		0812-1047-6675
13			4
14			5
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	teman Vihara
17
18	Keadaan keuangan :
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp1,500,000
21	1.Tidak bekerja					Rp0	Beras		Rp0
22	1-Jan-00					Rp0	Gas		Rp0				beli nasi lauk warteg	sehari makan 2 xkarena kurang biaya
23	3.					Rp0	Lauk pauk Beli		Rp0
24	4.					Rp0	bumbu minyak		Rp0
25	5.					Rp0	Air minum galon Aqua		Rp0
26							Biaya air PAM untuk masak, mandi dll				Rp0
27							Biaya listrik				Rp0
28	Dibantu saudara						Biaya telp				Rp0
29	1.Adik					Rp1,200,000	Biaya pendidikan(uang sekolah, les, dll)				Rp0
30	2.					Rp0	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp0		belum berobat lagi karena gak ada biaya
31	3.					Rp0	Biaya sewa rumah				Rp0
32	4.					Rp0	Jajan sekolah 1 anak				Rp0
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						Bensin Ayah				Rp0
34	1.Tzu Chi					Rp0	Hutang (cicilan/bulan)				Rp0
35	2.					Rp0	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp0		cuci laundry
36	3.					Rp0					Rp0
37	4.						Susu & Pampers				Rp0
38	5.					Rp0	wifi				Rp0
39	Total penghasilan					Rp1,200,000	Total pengeluaran				Rp1,500,000		minus 300 sehingga hanya makan 2x saja
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42	kareana tidak ada uang untuk pergi berobat sudah setengah tahun ini psien tidak pergi berobat.
43
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah		v	Numpang		Milik sendiri		Sewa/thn	Dihuni sejak :
47	Ukuran rumah		3 x 12 m²				Dihuni : 2 KK ; 7 orang
48	Bangunan terdiri		1,5	Lantai	1-Jan-00	Kamar tidur	v	Ruang tamu	v	Dapur	v	Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan			Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding		v	Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai		v	Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah			Terawat		Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan		Perkampungan		Padat		Tidak padat		Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik	v	Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62			v	Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik		v	TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65			v	Kulkas		Kulkas
66				AC
67			v	Mesin cuci
68	Kndraan b'motor			Ada		…1…. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72	⁴	Dewasa	v	Berkeluarga		Janda	v	Cerai hidup
73	⁴	Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati
74
75	⁴	Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76	⁴	Anak-anak		Meninggal, sejak	v	Cerai, sejak2000 ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Ayah Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	ayah	Prayitno Candra		Rip
81	2	ibu	Tjong Jun Moi		Rip
82	3	cici	Tjong Kim Yin		65 th		ibu rt		Tangerang		tidak
83	4	cici	Tjong Siu Yin		63 th		ibu rt		Sunter		tidak
84	5	cici	Tjong Li Yin		62th		ibu rt		Tangerang		tidak
85	6	cici	Suniwati		61th		ibu rt		Tangerang		tidak
86	7	pasien	Tjong Ka Hin			60 th		tidak bekerja		Jakarta
87	Susunan keluarga Ibu Pasien :
88	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
89	1
90	2
91	3
92	4
93	5
94
95	Susunan keluarga Inti Pasien :
96	No	Status	Nama		Tgl Lahir		Pekerjaan		Pendidikan		Masa kerja
97	1	pasien	Prayitno Candra		60 th		tidak bekerja
98	2	istri	Thai Su Hua		62 th		t
99	3	anak	Handoko		40th
100	4	anak	Greeta Paulina		31 th