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2 | Extra Duty Pay Request | |||||||||||||||||||||||||
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5 | Date: | |||||||||||||||||||||||||
6 | Print Name - Pay to: | |||||||||||||||||||||||||
7 | Extra Duty Description: | |||||||||||||||||||||||||
8 | Date(s) of Duty Performed: | |||||||||||||||||||||||||
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10 | Rate of Pay: | $ | ||||||||||||||||||||||||
11 | Hours or Days per Rate: | |||||||||||||||||||||||||
12 | Please Circle - that applies to rate* | Total Amount: | ||||||||||||||||||||||||
13 | Account Name: | |||||||||||||||||||||||||
14 | Account Number: | |||||||||||||||||||||||||
15 | School/Building/Dept. | |||||||||||||||||||||||||
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18 | Comments: | |||||||||||||||||||||||||
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22 | Payee Signature: | |||||||||||||||||||||||||
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24 | Supervisor Approval Signature: | |||||||||||||||||||||||||
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26 | Supervisor Printed Name: | |||||||||||||||||||||||||
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28 | * Please attach all supporting documents, bring to building secretary for approval by supervisor, and they will return to PAYROLL | |||||||||||||||||||||||||
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32 | PAYROLL SIGNATURE | |||||||||||||||||||||||||
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