ABCFGHIJKLNOPQRSTVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
Προς τον Προϊστάμενο της Δ.Ο.Υ.:........................................
Φορολογικό έτος
.................
3
Ημερομηνία εξόδου
.................
4
Ημερομηνία Υποβολής
.................
5
Α.Φ.Μ.
........................................................
6
Αριθμ. Δήλωσης
........................................................
7
Αριθμ. Φακέλου
........................................................
8
Είδος Δήλωσης: Αρχική
Τροποποιητική
9
Αρ.Προηγούμενης Δήλωσης
10
ΔΗΛΩΣΗ
11
Φόρου κατά την έξοδο με βάση τις διατάξεις του άρθρου 66Α του ν.4172/2013
12
ΤΟΥ ΥΠΟΧΡΕΟΥΕπωνυμία επιχείρησης: ………………………………………………………………..………………………………………..........................................................................................................................................................
13
Έδρα: Πόλη.................................................................Οδός.........................................Αριθμός…………..……........Τ.Κ. ...…….............Τηλ..............................................................
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….………………….
14
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………............................................................
15
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….……………….
16
ΑΝΤ/ΤΟΥΟνοματεπώνυμο:..........................................................................................................................................................................................................................................................
17
Επάγγελμα:...................................................................................................................................................................................................................................
…….
18
Διεύθυνση: ………………………….................................................………………………….Τηλ............................................................................................................................................................
19
α/αΕίδος ΕισοδήματοςΠοσό Φόρου (Ευρώ)
20
11. Περ. α΄ παρ. 2 άρθρου 66Α ν.4172/2013
21
22. Περ. β΄ παρ. 2 άρθρου 66Α ν.4172/2013
22
33. Περ. γ΄ παρ. 2 άρθρου 66Α ν.4172/2013
23
44. Περ. δ΄ παρ. 2 άρθρου 66Α ν.4172/2013
24
5
25
Σύνολο
26
Υπεύθυνη δήλωση
27
 Βεβαιώνω υπεύθυνα και με επίγνωση των συνεπειών του νόμου την ακρίβεια της παρούσας δήλωσης
28
……/……/20...
29
Ο Δηλών
30
31
…………..
32
Παραλήφθηκε:
Δείκτης κυκλοφορούντος ενεργητικού προς το σύνολο των υποχρεώσεων (***)
33
Εμπρόθεσμα
34
Εκπρόθεσμα
ΣΥΝΥΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
35
Δικαιολογητικό έγγραφο αγοραίας αξίας (παρ. 9 άρθρου 66Α ν.4172/2013)
ΝΑΙΌΧΙ
36
Α.Χ.Κ.………………………………………….
Δικαιολογητικό έγγραφο αξίας για φορολογικούς σκοπούς
ΝΑΙΌΧΙ
37
Ημερομηνία Βεβαίωσης
…/…../……….Ποσό Βεβαίωσης …………………….
Οικονομικές καταστάσεις τελευταίου έτους
ΝΑΙΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ
38
1η Δόση …../…../……….Εγγυητική ΕπιστολήΝΑΙΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ
39
2η Δόση …../…../……….Απόδειξη ταυτοπροσωπίαςΝΑΙΌΧΙ
40
3η Δόση …../…../………. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΓΥΗΤΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΟΛΗΣ ΥΠΕΡ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΥ
41
4η Δόση …../…../……….Παρ. 4 άρθρου 66Α ν. 4172/2013ΝΑΙ
42
5η Δόση …../…../……….Παρ. 8 άρθρου 66Α ν. 4172/2013ΝΑΙ
43
Βεβαίωση Παρ. 5 άρθρου 66Α ν. 4172/2013Ημ/νία: …../…./……….Ποσό βεβαίωσης : …………………..Ποσό εγγύησης προς τη Φορολογική Αρχή
44
Α.Χ.Κ.………………………………………….Ημερομηνία και αριθμός της εγγυητικής επιστολής ___/___/_______
45
___/___/20___Ημερομηνία λήξης εγγυητικής επιστολής / / /
46
Ο Παραλαβών και Ενεργήσας την βεβαίωση
47
48
………………………………………………………………………..
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100