支援経過（印刷）

	A	B	C	D	E	G	H	I	J
1	利用者氏名	年月日	時間	詳細	内　　　　　　　容

2	神谷花子	2023年7月7日	0:00	新規相談（受付者：吉崎）	相談者：新橋早紀相談方法：電話相談経緯：役所からの居宅事業所一覧から、住所の近い事業所として連絡される、本人にも相談することは伝えてある要介護２の認定を受け、介護保険利用を希望脊柱管狭窄症などによる痛み、下肢機能の低下のため、段差をまたぐのがつらい、排せつや入浴は一部介助が必要夫と２人で、在宅での生活を続けたい対応：当事業所にてサービスを提供初回訪問：2023年7月15日 14:00 ／自宅軽自動車駐車可	取得期間
3	神谷花子	2023年7月8日	14:00	初回訪問	自宅／本人、夫（良夫さん）、長女（新橋早紀さん）自宅は、前が6ｍ道路、住宅街で静かな立地、坂などはなし、庭にハナミズキ玄関の上がりかまち40㎝の高さ、居室から廊下は10㎝段差、寝起きしている部屋は玄関脇の6畳和室重要事項と契約について説明し、重要事項説明書、個人情報使用にかかる同意書、契約書にサインをもらうアセスメント実施する（内容はアセスメントシート参照）家族関係は良好で、家族は協力的主治医は長谷川内科クリニック・長谷川博先生ご夫妻とは、室内の状況の確認など後日面談の続きを約束、居宅サービス計画作成のため、サービス事業所に情報公開することの了承を得る長谷川内科クリニック・長谷川医師に面談のお願いをファックス（面談は7月12日14:00～との返事）	開始	2023-07-01	自分のも含める
4	神谷花子	2023年7月10日	10:00	申請	〇市役所「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書」を提出「主治医意見書及び認定情報開示請求書」を提出し、同資料の交付を受ける〇市役所へ「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書」を提出「主治医意見書及び認定情報開示請求書」を提出し、同資料の交付を受ける	終了	2023-09-01
5	神谷花子	2023年7月12日	11:00	訪問	自宅／本人寝室から応答、挨拶をして部屋へお邪魔する座いすでお菓子作りの本を読んでいた、布団は敷いたまま、入り口近くのカラーボックス上のトレーに、緑茶ペットボトル（500ml×2本）とバナナ2本、昼食用とのことー室内移動の様子を確認座位から立ち上がり、カラーボックスに掴まり、寝室から廊下へ（段差10cm）下り、廊下からトイレへ（段差5㎝）トイレは洋便器、水洗機能つき腰痛などのため歩行に時間はかかるが、衣服の着脱は可能間取り図は別紙参照、寝室横は夫の作業室、その続きは外から土足で入れるよう土間、その続きに台所作業室、土間部分に壁なし、廊下を挟んで反対側は。トイレ、続きに洗濯機などが置かれたスペース、ここも30㎝程低くなっている（すのこ設置）、壁なしこの場所から3段の階段を上がり、2枚折れ戸（内開き）をあけると浴室ー本人）台所まで遠く感じる、もう少し楽に移動できれば…と日中の活動性が低い、栄養バランスに問題がある、段差の解消が必要トイレ内の動作を含め美馬もrいで可能な様子浴槽にも段差があり、55㎝のまたぎ越し（メジャーで計測）、入浴方法について検討する夫はシャワー浴のため、風呂を準備しないのだろうか？ー 14日は、夫が休みとの事で、訪問を約束、時間は改めて連絡する	取得したいカレンダーID
6	神谷花子	2023年7月13日	14:00	主治医面談	長谷川クリニック／長谷川医師現在の病状と服薬状況について確認痛みがある場合は、〇〇薬を服用のこと、少し弱気になっていると思うが、普段の体調の管理と、友人との時間をもつなど、家に閉じこもるのではなく少しずつでも外出する時間を作ることが大切、とのこと医師）主治医意見書を書いた時点と大きな変更はないと考えている CM）糖尿病の食事制限はない、やせ気味なので食事内容の検討が必要か…	n047qe4b8rm5d7anksddpu21ro@group.calendar.google.com			支援経過
7	神谷花子	2023年7月14日	9:30	訪問	自宅／本人、夫長谷川先生との面談内容を説明普段の体調の管理、服薬、リハビリテーションなどについて説明初回（7月6日）に約束した〇市の社会資源をまとめた資料で説明通所リハビリテーションの一つが、本人が月1回受診している整形外科病院の系列とのことー夫）味つけに文句を言ったのがまずかったかな本人）だんだんお父さんに頼ることが多くなてきて、悪いと思っている夫）そろそろ自分も妻の世話に専念して、仕事を辞めるべきかな本人）足さえ悪くなければ、もう少しできるのに夫）住宅改修をしたら歩くのが楽になるだろうか CM）痛みが取れて、歩行訓練や入浴訓練、調理の訓練（座って実施する場合は）などによって、生活の維持は可能ではないか夫は、協力的な姿勢になっているが、家事などの経験がないため、夫への介護指導が必要ではないか	k76ei3kl30ih6n0h8a3vo0oqe4@group.calendar.google.com			報告書
8	神谷花子	2023年7月14日	11:30	連絡・調整	FAX、TEL／長谷川内科クリニック・長谷川先生本人の利用病院の系列である〇〇デイケア／Ｇさん、ヘルパーステーション／Ｗさん、福祉用具販売事業者／Ｂさんに連絡 7月21日(土) 自宅にてサービス担当者会議を開催することで調整、長谷川先生も参加可能（休診日）〇〇デイケアから「リハビリテーションマネジメントが必要ではないか」と意見があり、事前に訪問することになる本人にも電話連絡、了解を得て、明日（15日）うかがう約束となる	f1f393dd079e9af3bcb9181cc02f75fb70ca23284bc0147aedb75be6576a7922@group.calendar.google.com			プラン・加算
9	神谷花子	2023年7月15日	9:30	訪問	自宅／本人、夫、Gさん（〇〇デイケア）リハビリテーションマネジメントのアセスメント実施本人「家のこともできるようになりたいけれど、歩けるようになるのなら、またハイキングに行きたいわ」とのこと夫「自分たちで住宅の改修をすることにした」と、図面を見せてくれた Gさん「寝室から台所までを一つにつないでフラットな床にし、生活動線をそちらにおくという考えなのでOKなのではないか」「居室から廊下への段差は、居室の入り口部分に手すりを設置すれば、段差の解消の必要はない」「歩行練習、いすに座ったままでの調理の練習、また、入浴時の方法などの訓練で、聖愛k津賀いじできると考えている」と事業所に戻り、居宅サービス計画原案を作成、サービス担当者会議の参加者へ、基本情報と居宅サービス計画原案をFAX、メールにて送信改題整理総括表をサービス担当者会議までに作成することとする
10	神谷花子	2023年7月17日	13:30	連絡・相談	電話／夫近所の惣菜店で買物の際に顔を合わせた町田和子さん（本人の友人）に、本人の様子、介護サービスを利用予定という話をしたところ、「なにか役に立つことがあれば」と言われたとのこと友人参加で、本人の意欲が高まるのではないかと考えられ、町田さんへもサービス担当者会議に参加していただきたい旨を、夫から町田さんに伝えてもらうように依頼する
11	神谷花子	2023年7月18日	0:00	個別サービス計画	FAX・郵送／〇〇デイケア／Gさん、△ヘルパーステーション／Wさん「個別サービス計画」が届くお礼の電話をし、何点か確認
12	神谷花子	2023年7月22日	14:00	サービス担当者会議	自宅／本人、夫、長女、長谷川先生（長谷川内科クリニック）、Gさん（〇〇デイケア）、Wさん（△ヘルパーステーション）、Bさん（福祉用具事業所）、町田さん検討内容は、①居宅サービス計画の原案について、②サービス利用についての留意点、③在宅生活の注意点（詳細はサービス担当者会議の要点を参照）居宅サービス計画書交付居宅サービス計画書を説明、同意を得、交付、27日に福祉用具の搬入があることを伝える
13	神谷花子	2023年7月27日	10:00	訪問	自宅／本人改修工事が終わり、屋内の床は全てフラットになっている Gさん（〇〇デイ）、Bさん（福祉用具販売事業所）に改修の状況を報告、サービス計画に変更が無いかを確認、大きな変更の必要はないとのこと
14	神谷花子	2023年7月28日	10:00	状態・状況確認	電話／本人、 Bさん（福祉用具事業者）特殊寝台と付属品のレンタル開始シャワーチェアー購入本人「ベッドだと、立ち上がるのが楽ね」ベッドは部屋の奥に頭を南向きに設置介助バーの使い多も上手だったと
15	神谷花子	2023年7月29日	14:00	状態・状況報告	電話／Gさん（〇〇デイケア）夫が同行され、〇〇デイケア見学夫婦で色々と話していた様子 Gさん（〇〇デイケア）「ご夫婦で色々と話ている様だった、少し笑顔も見られた	↑上に詰めて記入して下さい🙏
16	神谷花子	2023年8月1日	14:00	リハビリテーション会議	〇〇デイケア／本人、夫リハビリテーション主治医からリハビリ内容について説明あり本人・家族）「先生から運動の説明があり、頑張れそうだ」「施設の雰囲気もいいので良かった」	（無記入時は「自分のカレンダー」を取得します）
17	神谷花子	2023年8月1日	17:00	モニタリング	電話／△訪問介護事業所歩行を見守っていましたが、夫も協力的でしたデイケア出発の準備をしている際、「ハナミズキがきれい、こんないい陽気の日に外出できるのはう嬉しいわ」というコメントがあったまた「昨日は友人の町田さんが家に顔を出してくれてうれしっかった」とのこと本人）「朝は、ヘルパーさんが短い時間で手伝てくださって助かったわ」
18	神谷花子	2023年8月2日	0:00	給付管理業務
19	神谷花子	2023年8月10日	11:00	状態・状況確認	デイケア訪問／本人、〇〇デイケア／Gさん本人「母の日に長男のお嫁さんにシルバーカーをもらった、出歩くのちょうどいいかもしれないけど、デイケアでいろいろできるようになってからね」と話す Gさん「他の利用者の様子を見て、やる気が出てきたようです」「立上りがスムーズにできるようになった」「知り合いもいるようだ」とのこと、シルバーカーの訓練は未実施
20	神谷花子	2023年8月17日	16:30	訪問／モニタリング	自宅／本人本人）町田和子さんとね、散歩仲間の藤沢さくらさんがよく来てくれて嬉しいわ訪問介護員）デイケアへ行くのに意欲的で「シルバーカーを使えるようになれば、お買い物にも行けるかしら」と話していたとのこと服薬状況も良好
21	神谷花子	2023年8月18日	12:30	連絡・相談	電話／長女長女）「春先ちょっとふさぎ込んでいたのを、まわりが心配しすぎちゃったのかも」「土曜日には久しぶりにお菓子作りをすると言っていた」とのこと本人が前向きになっている様子を、家族が感じている様子土曜日に訪問させてもらうことを伝える
22	神谷花子	2023年8月19日	10:00	訪問／モニタリング	自宅／本人、中野智子さんとその子ども（保育士時代の教え子）中野さんにお菓子づくりを教えていた自分が作業するというより指示をしている場面が多いが、楽しんでいる様子台所作業ができる椅子があり、ほとんど座っているが、立ったリ座ったりは億劫ではないようだ本人）みんなとお菓子を作っていると、腰の痛みもなくなっちゃうのよね、お家でじっとしていたから、ぼんやりしちゃってたのかしら座っての作業については、デイケアでの訓練が上手くいっている様子本人の意識にも変化が出ている
23	神谷花子	2023年8月25日	0:00	モニタリング	FAX・郵送／各サービス担当者モニタリグ表を送ってもらい、その内容を踏まえて6月の居宅サービス計画書を検討する
24	神谷花子	2023年8月26日	14:00	訪問	自宅／本人本人）よく水分を摂るようになったわ、秋のバラが咲くころには、もっと元気になって、バラの花公園やひょうたん池へ行きたいわ活動性が順調に回復してきているので、本人が言うように、外出も改善してくだろう翌月の居宅サービス計画書を持参、説明して、了承を得る各サービス事業所へ居宅サービス計画書を送付する
25	神谷花子	2023年8月31日	0:00	モニタリング結果	痛みがなくデイケアの訓練を意欲的に続けられているので、家庭での生活あわせて継続していきたい、夫への介護の説明がまだ不十分かもしれない ●本人の状況・状態（良好・改善）水分量, 食事量, 排泄, 疼痛・浮腫, 活動性（普通・維持）睡眠, 転倒リスク, 床ずれ等, 認知力, 介護負担（不良・悪化）ー ●本人所感：良くなった ●介護者所感：良くなった ●家族の状況変化：変化なし《モニタリング結果》 ●実施状況：実践されている ●短期目標達成状況（目標１）変化なし（現状維持）（目標２）変化なし（現状維持）（目標３）効果が見られている（目標４）変化なし（現状維持）（目標５）効果が見られている（目標６）変化なし（現状維持） ●満足度（本人）満足　（家族）満足 ●計画変更の必要性：継続本人の状況等から、新たな課題（生活ニーズ）が発生しておらず、本人等の意向を確認、経過をみながら支援を継続する
26	野原みさえ	2023年7月3日	0:00	実績・報告書より	279（ツクダ）ー ■看護師訪問状況要約■ 毎朝5時~6時頃の血圧測定では収縮期血圧140-160/台前後と高値で経過も随伴症状はありません。 \|内服後は血圧 120-164/56-58mmHgで経過しています。血糖値は107-261mg/dlで経過し、インスリン指示範囲で自己調整されております。肺呼吸音は良好で副雑音ありません。腸蠕動音聴取可能であり、腹部膨満感や腹痛ありません。排便はマグミット500mg分3で内服し最近は毎日定期的に普通便があります。腰部痛は変わらず認め、ロキソニンテープ100mg貼付し、セレコキシブ錠100mg (1-0-1) 内服にてコントロール中です。体重45-46.7kgと徐々に増加しています。運動機能は低下しており、歩行時ふらつきがあります。リハビリは体調に合わせて行なっており、外出されない時は自宅の階段で踏み台昇降を50-100回しているとのことです。夫の入院が決定し、頸部腫瘍の放射線治療をされるとのことです。ご本人様は不安を感じており、今後の生活について悩んでおられます。引き続き状態観察、療養支援等を行っていきます。
27	野原ひろし	2023年7月3日	0:00	実績・報告書より	訪問看護ステーションぱんだ（ホンダ）ー【リハビリ】左上下肢のROMex、リラクセーション、ストレッチ、神経筋促通ex、起立・立位練習、屋内外オルトップ4点杖歩行練習、屋内長下肢装具歩行練習、トイレ動作練習を実施しております。左下肢体幹の筋出力向上目的に長下肢装具療法も重点的に実施しています。反復して筋出力改善を図ってまいります。施設でのコロナの影響でサービス中断があり、筋出力低下と浮腫増大、腰臀部の疼痛増悪がありました。目標を共有して可能な限り改善を図っています。動作安定性改善を図ります。精神面も含め、全身状態に配慮しながら、練習を継続していきます。食事指導も継続します。【看護】体温36.2~36.7℃、血圧103~136/67~88mmHg、脈拍 84~100回で経過しています。 8月に施設のコロナクラスターによりサービス中断があり、機能低下が顕著で全身的に浮腫も著明でした。臥床により腰痛が悪化するため座位時間が長くなり、右座骨部に褥瘡発生。創部の洗浄と軟膏処置のため看護師が訪問しました。リハビリにより腰痛の緩和がみられ臥位をとれる時間が増加、処置の継続と共に除圧も行えるようになったことで褥瘡は早期に改善傾向となりました。睡眠時間に日差がありリハビリ時の筋出力に影響がでています。筋出力とバランス機能は徐々にですが改善傾向です。リハビリ面からみても体重の減量が望ましいですが、施設生活によるストレスや施設の食事が口に合わない事で補食が多くなっており今後の課題となっております。可能な範囲での指導を継続します。高次脳機能障害により学習能力の低下がありますが、歩行距離漸増を図り、筋力・持久力の改善も継続して図ってまいります。状態評価しています。下肢筋力筋出力は徐々に改善傾向です。歩行安定性は徐々に向上してきていますが、介助なしでは依然転倒リスクは高い状態です。コロナクラスターでのリハビリ中断たによりバランス機能の低下と筋出力低下顕著にありやや頻脈の時もあり、全身状態に配慮しながら、練習を継続しております。体重増加もありストレスに配慮しながら少しずつ指導していきます。次回アセスメントは12月を予定しております。
28	野原しんのすけ	2023年7月7日	0:00	実績・報告書より	タダカヨクリニック（サトウ）ー本日訪問いたしました熱発に対して抗菌薬内服にて徐々に改善傾向にあり、全身状態は3日頃より改善し安定してきた印象です \|排便コントロールも現行の内服薬にてコントロール良好です
29	野原しんのすけ	2023年7月21日	0:00	実績・報告書より	タダカヨクリニック（サトウ）ー胃瘻造設後経腸栄養も問題なく施行できております。退院後の目標は排便コントロールであるので、緩下剤、下剤を使用し経過観察していきます。
30	●神谷花子／初回	2023年7月22日	0:00	初回	・〇〇デイケア・△訪問介護
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100