ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
1
FORM REGISTRASI
2
GOYANG KARAWANG OPEN 2024
3
KEJUARAAN SEPATU RODA TINGKAT NASIONAL
4
06 - 08 SEPTEMBER 2024
5
6
 NAMA CLUB : PETUNJUK PENGISIAN FORM PENDAFTARAN
7
 ALAMAT CLUB : karawang 1
Isi kolom yang berwarna putih kosong
8
 NAMA COACH/OFFICIAL NAMA LENGKAPPOSISI/JABATANNO. WHATSAPP2
Kolom yang bertanda bintang (*) hanya bisa diisi dengan list pilihan yang ada
9
 1. SATRIA SATRIA COACH 0822110803643
Untuk mata lomba isikan dengan tanda " X "
10
 2. DEDE DEDE ISKANDAR
OFFICIAL
0813800428844
Dilarang momotong (cut) atau menghapus (delete) baris
11
5
Bila ada kolom yang tidak sesuai atau error bisa kontak panitia
12
 BIAYA PENDAFTARAN 6
Format tanggal lahir : DD/MM/YYYY. Contoh kelahiran 1 Desember 2012 --> 01 | 12 | 2012
13
1. PEMULA
: Rp 200.000,-7
Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rekening :
14
2. STANDARD
: Rp 300.000,-
Bank BNI No. 162 4412 329 / an. KARANG PAWITAN INLINE CRUISER ORGANISASI
15
3. SPEED
: Rp 350.000,-
Konfirmasi Pembayaran : Ibu Nurhalimah Rangkuti / +62 812-8647-4997
16
8
Form Pendaftaran beserta bukti pembayarannya dapat dikirimkan via Email : kpicinlinecruiser@gmail.com
17
Atau Whatsapp +62 822-9775-1220 (Mukti)
18
9
Form pendaftaran dibuka sampai hari Kamis, 29 Agustus 2024
19
20
NONAMA LENGKAPNIKJENIS KELAMIN*TANGGAL LAHIRKUKATEGORI LOMBAPEMULASTANDARD*SPEED* CLUB BIAYA PENDAFTARAN
21
KU-A S/D KU-JUNIORVETERAN
22
Tanggal
BulanTahun100M200M300M500M1.000M
ITT-200M
500M1.000M
ELIMINASI
TS 500M500M
23
1ARINI PUTRI ISKANDAR
3275054610110002
Perempuan06102011D3. SpeedXX GWRC 350,000
24
2ATIQAAH DHEA KIRANAPerempuan09112011D GWRC -
25
3ALFACHRIZI ZHAFIF ATHALLAHLaki-Laki20112014C3. SpeedXX GWRC 350,000
26
4TALITHA HUMAIRA RAMADHANTIPerempuan07112015B2. StandardXX GWRC 300,000
27
5AISYAH SYIFA OCTAVIANIPerempuan10122018A2. StandardXX GWRC 300,000
28
6NAZWAN AZIM MUNTAZHARLaki-Laki06022017A1. PemulaXX GWRC 200,000
29
7
MOHAMMED AZEL HAZARD MARJUKI
3216061010180004
Laki-Laki10102018A1. PemulaXX GWRC 200,000
30
8CALISTA RENATA HOLATILA
3275036312110010
Perempuan23122012D1. PemulaXX GWRC 200,000
31
9XAVIER MIKAIL HOLATILA
3275030602170010
Laki-Laki06022017A1. PemulaXX GWRC 200,000
32
10
MUHAMMAD ZICO ZAYYAN ABDILLAH
3216060503180008
Laki-Laki05032018A1. PemulaXX GWRC 200,000
33
11ZELMIRA SAVRINADHEA IQBALPerempuan02062019UND 61. PemulaXX GWRC 200,000
34
12BANAFSHA AR-RUMIYAH HAKIMPerempuan27052019UND 61. PemulaXX GWRC 200,000
35
13NAZNEEN NURFAIHA SETIAWANPerempuan03072018A1. PemulaXX GWRC 200,000
36
14CHLOEPerempuan1. PemulaXX GWRC 200,000
37
15 -
38
16 -
39
17 -
40
18 -
41
19 -
42
20 -
43
21 -
44
22 -
45
23 -
46
24 -
47
25 -
48
26 -
49
27 -
50
28 -
51
29 -
52
30 -
53
31 -
54
32 -
55
33 -
56
34 -
57
35 -
58
36 -
59
37 -
60
38 -
61
39 -
62
40 -
63
41 -
64
42 -
65
43 -
66
44 -
67
45 -
68
46 -
69
47 -
70
48 -
71
49 -
72
50 -
73
51 -
74
52 -
75
53 -
76
54 -
77
55 -
78
56 -
79
57 -
80
58 -
81
59 -
82
60 -
83
61 -
84
62 -
85
63 -
86
64 -
87
65 -
88
66 -
89
67 -
90
68 -
91
69 -
92
70 -
93
71 -
94
72 -
95
73 -
96
74 -
97
75 -
98
76 -
99
77 -
100
78 -