ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
В Стипендиальную комиссию факультета/Высшей инженерной школы
3
4
ЗАЯВКА
5
кандидата на назначение повышенной государственной академической стипендии (ПГАС)
6
7
ФИО кандидата (полностью)
8
Факультет (полное наименование)
9
Уровень образования (бакалавриат/специалитет/магистратура)
10
Курс
11
Учебная группа
12
Направление деятельности, по которой претендует кандидат на ПГАСКультурно-творческая деятельность
13
Контактный телефон
14
15
В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» представляю право ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова» осуществлять все действия с моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной, спортивной деятельности в университете.
Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической стипендии.

16
17
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
18
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
19
20
! Заполняется Стипендиальной комиссией факультета / Высшей инженерной школы
21
22
23
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
24
 Подпись лица, принявшего документыФамилия И.О.
25
26
Решение Стипендиальной комиссии после проверки документов
27
Соответствие / Несоответствие критеряим ПГАСБаллы кандидата при подаче документовБаллы кандидата после выверки Стипендиальной комиссией
28
29
30
Рекомендовать / Не рекомендовать студента на назначение ПГАС (нужное подчеркнуть)
31
32
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
33
 Подпись председателя Стип.комиссии факультетаФамилия И.О.
34
35
36
37
Форма достижений кандидата
38
КУЛЬТУРНО-ТВОРЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
39
40
Личные достижения студента за период с февраля 2024 г. по февраль 2025 г. включительно
41
№ п/п *Наименование мероприятия /проекта, организатор мероприятияДокумент, подтверждающий достижениеДата выдачи документа
(день, месяц и год)
Статус мероприятия /проектаБалл
42
43
Соответствие критерию: Получение студентом награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой Университетом или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного мероприятия
44
Республиканский фестиваль "Студенческая Весна", Управление Главы ЧР по молодежной политикеДиплом 2 степени6/1/2024региональный6 баллов
45
всероссийский8 баллов
46
международный10 баллов
47
48
49
Соответствие критерию: Публичное представление студентом созданного им произведения литературы или искусства (литературного произведения, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения)
50
вузовский4 балла
51
региональный6 баллов
52
всероссийский8 баллов
53
международный10 баллов
54
55
56
57
58
Соответствие критерию: Систематическое участие студента в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности (организатор мероприятия, в т.ч. волонтер)
59
Фестиваль "Студенческая Весна", ЧГУ им. И.Н. УльяноваБлагодарность за организацию4/1/2024вузовский4 балла
60
региональный6 баллов
61
всероссийский8 баллов
62
международный10 баллов
63
64
65
66
ИТОГО:22 балла
67
*сквозной единый номер
68
69
"____" ______________2025 г. ___________________________________________________
70
 Подпись кандидатаФамилия И.О.
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100