ABCDEFGHIJKLMNOPQRST
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㊙児　童　調　査　書　　　【記入例】
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岡山市立福渡小学校
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　ご家庭でのお子様の様子を把握したり、緊急に医療を必要とする傷病に対応したりするものです。正確に記入して下さいますようお願いいたします。
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ふりがなふくわたり　ふくまる性別生年月日
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学年
児童氏名		第（3）学年男
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福渡　福丸平成年月日
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お　子　様　の　性　格担　任　へ　の　希　望　な　ど
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かかりつけの
医師・病院
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内科・小児科【】（電話）
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歯科【】（電話）
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外科【】（電話）
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整形外科【】（電話）
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眼科【】（電話）
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耳鼻科【】（電話）
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現在ある病気と
治療の様子
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（病名）（常用している薬・治療について）
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アレルギー


できるだけくわしく
お書きください。
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↓ある・ない
アレルギーの具体的な様子と希望する処置
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ぜんそく(ない)（ぜんそく発作時の対処や給食時に食べてはいけないものなど何でも結構です）
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くすり(ない)
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鼻(ない)
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目(ある)
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食べ物(ある)
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皮膚(ない)
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その他(ない)
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↓（具体的に）
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アレルギーのかかりつけの病院
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（電話）
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学校が知っておく方がよい健康状態
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入学前の経歴
（１年生のみ）
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平成年月から平成年月まで
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【】保育園
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【】幼稚園裏へ
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ふりがなふくわたり　ふくたろう　続　柄　（例　父）
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保護者
氏名		福渡　福太郎　　父
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家　族　構　成　（保護者を除く）
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氏　　名続　　柄同居
別居		備考
兄弟姉妹については在籍学校園名・学年をご記入ください。
（小学校入学前のお子さんは生年月日もご記入ください。）
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福渡　福子母同
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福男長男同建部中学校　３年
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福美長女同福渡小学校　５年
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福丸次男同福渡小学校　３年
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福江次女同福渡保育園　（平成２７年６月１７日　生）
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福太三男同平成２９年１月１日　生
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緊急時
連絡先

携帯電話でも
結構です。
必ず連絡がつく場所をお書きください。		続　柄連　絡　先電　話　番　号
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第１連絡先父
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第２連絡先祖母福　渡子
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第３連絡先
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住　所岡山市北区建部町電話　７２２－
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通学方法
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　（通学距離）（所要時間）（通学方法）（登校班）
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約㎞約分
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（自宅付近の略図）
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　家庭訪問時に参考にしますので、目印になる建物等があればお書きください。また、家庭訪問時の車の駐車場所をご記入ください。
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　＊近所の本校児童（学年）
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・（）年
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・（）年
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・（）年
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