ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
DATA EMONEV STBM PADUKUHAN :
BANGKAN
2
3
NoNo. Kartu Keluarga (WAJIB DIISI)Nama Kepala KeluargaKeterangan ( Apabila numpang ke kk Siapa/ Meninggal/ Pindah)AlamatRTRWJumlah JiwaJumlah Jiwa Yang MenetapDesa / Kelurahan (Kode ID) (WAJIB DIISI)Pertanyaan Pengamatan Pilar 1Pertanyaan Pengamatan Pilar 3Pertanyaan Pengamatan Pilar 4Pertanyaan Pengamatan Pilar 5
4
Buang Air Besar Di JambanJamban Milik SendiriBangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)Kloset Leher Angsa/Teknologi lain yang mencegah vektor dan binatang pengganggu masukFisik CTPSMampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabunMengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)Sumber AirPengelolaan AirPengelolaan Pangan AmanTidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumahAda tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkanAda perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)Telah melakukan pemilahan sampahTidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
5
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik (SPALD)Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangunCubluk / Lubang TanahDibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebunMemiliki SaranaMemiliki Air MengalirMemiliki SabunSebelum makanSebelum mengolah dan menghidangkan makananSebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi / BalitaSetelah BAB /KecilLayakTidak LayakYang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penyaringanMenyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)pangan tertutup dengan baik dengan penutup yang bersih pangan tidak berdekatan bahan berbahaya dan beracun (deterjen, pestisida, cairan obat nyamuk, dan sejenisnya)melakukan praktik penanganan pangan yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci Keamanan Pangan
6
Layak : PerpipaanLayak : Kran UmumLayak : Sumur Bor / Pompa / Sumur Gali Yang TerlindungiLayak : Mata Air TerlindungLayak : Air HujanTidak Layak : Sungai / Mata Air Tidak TerlindungiTidak Layak : Danau / Kolam / Sumur Gali Tidak TerlindungiTidak Layak : WadukTidak Layak : KolamTidak Layak : Irigasi
7
( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )
8
9
13403091402090001SUTEKAT WISNU AJIBANGKAN11244yayaTidakYaYaTidakYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaYaTidakTidakYaTidakTidakTidakTidak
10
23403080009001477KASTO REJO
Numpang(jadi satu kk santoso)
BANGKAN1122
11
33403080009001479SANTOSOBANGKAN1124
12
43403009077198122RUBINIBANGKAN1122
13
53403080009002410HUDIYANTOBANGKAN1122
14
63403009077198123TUGIYANTOBANGKAN1126
15
73403080009001405WIJI LESTARIBANGKAN1123
16
83403009077198128SUTOMOBANGKAN1121
17
93403009077198126KASIMINBANGKAN1122
18
103403009077198118SUYUDBANGKAN1124
19
113403009077199535WARNO REJOBANGKAN1122
20
12FYIPRAPTOREJOBANGKAN1122
21
133403009077199283PARTIBANGKAN1125
22
143403009077198139GIYONOBANGKAN1122
23
153403080009001485SUGITOBANGKAN1126
24
163403009077199534BAMBANG SUPENOkedong dowo1122
25
173403080009000759YULIANTOBANGKAN1121
26
183403009077198156SUTARJOBANGKAN1127
27
193403009077199517TUKIMINBANGKAN1124
28
203403080009002411GIYARNOMeninggalBANGKAN1121
29
213403009077199529PAINEMBANGKAN1122
30
223403009077198182MARYADIBANGKAN1124
31
233403009077199530SUKAMTOBANGKAN1122
32
243403009077198177JUNAIDIBANGKAN1124
33
253403009077198250SAKIMUNBANGKAN1122
34
263403009077199539TUKIYATBANGKAN1123
35
273403080009001492SIGIT MIYANTOBANGKAN1122
36
283403009077198115EKO PONIRANBANGKAN1126
37
293403009077199264WARIYEMMeninggalBANGKAN1121
38
303403080009001493PANTIMANBANGKAN1122
39
313403080009001494AHMAT SUPRIYANTOBANGKAN1124
40
323403009077198147TUKIMANBANGKAN1128
41
333403009077199406KARTOREJOBANGKAN1122
42
343403080009001483NANIK HANDAYANIBANGKAN1122
43
353403090203100009YUSUF IRGIYANTOBANGKAN21255yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayayatidaktidakyayayatidaktidak
44
363403090303110013RUDI HARTONOBANGKAN21266yatidaktidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayayatidaktidakyayayatidaktidak
45
373578040401086476SIYARBANGKAN21222
46
383403090911120004EDI SURANTOBANGKAN21244yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayayatidaktidakyayayatidaktidak
47
393403091002100008SUCIPTOBANGKAN21222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayayatidaktidakyayayatidaktidak
48
403403091102150004SLAMET RIYADIBANGKAN21233yatidaktidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayayatidaktidakyayayatidaktidak
49
413403091711079213SUMANTOBANGKAN21222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidak
50
423403091305200005DAROHMADBANGKAN2123
51
433403091711079216ADI MURWANTOBANGKAN2123
52
443,40309E+15ADI MARYANTOBANGKAN2122
53
453403091711079224AGUS WIBOWOBANGKAN2124
54
46KARYOSOBANGKAN2122
55
473403091901110011GUNAWANBANGKAN2123
56
483403092207090007JARWANTOBANGKAN2123
57
493403092210120001EGIK SUWARNOBANGKAN2126
58
50MARIKEMBANGKAN2121
59
513403092904110003SANIJANBANGKAN2124
60
523403093012100022JOKO MARTANTOBANGKAN2125
61
533403090601110006TRIMANBANGKAN2126
62
543403091711078212SUTARNOmeninggalBANGKAN2122
63
553403090206170004PANEM(SUTRISNO MENINGGAL)BANGKAN31211yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
64
563403092508210004SUMARTINI(NUR KHOLIS CERAI)BANGKAN31222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
65
573403090703110019SURIPTOBANGKAN31266yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
66
583403091103090006SUGENG HANDONOBANGKAN31242yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
67
593403090711180004HARMIN(WULANDARI ANAK)BANGKAN31264yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
68
603403091711079225SUGIYONOBANGKAN31222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
69
613403091711079226SUPARMANBANGKAN31222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
70
623,40309E+15WASIYEMYITNO SAROYO MENINGGALBANGKAN31211yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
71
633403091711079231TUGIMINBANGKAN31222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
72
64-MUHADIMUHADI MENINGGALBANGKAN31200
73
65-SATIEMNUMPANG DI KK RUBINIBANGKAN31200
74
66-LASIYEMMENINGGALBANGKAN31200
75
673403091810110007JUMIRANBANGKAN31254yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
76
68-DIKEMMENINGGALBANGKAN31200
77
693403092512090001SUGIMINBANGKAN31232yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
78
70-SUHARYANTOCERAI BANGKAN31200
79
713403092512090004MARSIDIBANGKAN31255yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
80
723403092810100007RISDIYANTOBANGKAN31265yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
81
733403092810160002SUKARSIBANGKAN31230yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
82
743403092901130005SENTHOT ZAINUDZINBANGKAN31222yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
83
753403092308210013RUBINIBANGKAN31265yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
84
763403093112130004SUKIRNO SUSANTOBANGKAN31242yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
85
773403090711190004MANIKEMADI SUKASNO MENINGGALBANGKAN31211yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
86
78-SUWITOREJOMENINGGALBANGKAN312
87
79-YOGO HANDONONUMPANG KK RUBINIBANGKAN312
88
803403090802130003M RAHMATBANGKAN31244yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
89
813403092307190005GIYARTOBANGKAN31211yayatidakyayatidakyayayayayayayayayayayayayatidaktidaktidaktidaktidaktidakyayayayayatidakyayayayatidakyaya
90
823403080009001463PAYOCANDI 61111
91
833403080009001564UKI RIYANTOCANDI 62114
92
843403080009001565WASIVEMCANDI 62112
93
853403080009001629ARJO PAWIROCANDI 62112
94
863403080009001566SODIMEJOCANDI 62112
95
873403080009001630YITNO SUWIDIYARTOCANDI 62112
96
883403080009001597MELANTHON PADMA SUSILACANDI 6166
97
893403009077198324SUPARYONOCANDI 6164
98
903403009077199265ABDUL SYAKURCANDI 6166
99
913403009077198166WIDODOCANDI 6167
100
923403009077199158HANDOKOCANDI 6163