R7家庭環境調査票_新様式.xlsx

	B	C	D	E	F	H	L	M	O	P	R	S	T	U	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AE
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3						家庭環境調査票
4																						印刷はA4両面印刷・長辺綴じ
5	児童生徒	ふりがな												年			組				番	印刷はA4両面印刷・長辺綴じ
6	児童生徒	氏　　名									生年月日				年			月			日
7	住　　所		福岡市　　　　　　　区
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9	緊急時連絡先（必ず連絡がとれるところ。支障がなければ携帯電話番号をご記入ください。連絡の優先順位を3位までご記入ください。）
10	家族構成(保護者・兄弟児等を含む)	続柄		氏名			生年月日		勤務先・在学中の学校名（在学中は年組）						連絡先緊急時に使用します					優先順位
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19	かかりつけの病院があればご記入ください。　学校に一任の場合は〇で囲んでください。
20	整形外科外科			病院名				学校に一任		眼科		病院名							学校に一任
21	整形外科外科			電話				学校に一任		眼科		電話							学校に一任
22	小児科内科			病院名				学校に一任		耳鼻科		病院名							学校に一任
23	小児科内科			電話				学校に一任		耳鼻科		電話							学校に一任
24	歯科			病院名				学校に一任		その他		病院名							学校に一任
25	歯科			電話				学校に一任		その他		電話							学校に一任
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27	けが等で病院受診の際に必要ですので、下記の項目に〇又は必要事項をご記入ください。
28	・薬物・食物等によるじんま疹等のアレルギーはありますか										・ある（原因										）
29											・なし
30	・ぜんそくはありますか										・ある（原因										）
31											・なし
32	・ぜんそく等アレルギーで薬を飲んでいますか（ぜんそく・食物アレルギー等）
33											・飲んでいる				・飲んでいない
34	・薬を処方されていますか
35		・ぜんそく（薬名					）	・食物アレルギー（薬名													）
36											（エピペン処方				ある			なし			）
37	・上記以外で常時飲んでいる薬がありますか										・ある（薬名										）
38											・なし
39	・ひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか										・ある（					歳頃）
40											・なし
41	・そのとき熱がでましたか										・でた（				度）		・でていない
42		※お子様の健康面で、特に学校へ連絡が必要なことがありましたら、　　裏面の「緊急時の対応について」にご記入ください。
43		※お子様の健康面で、特に学校へ連絡が必要なことがありましたら、　　裏面の「緊急時の対応について」にご記入ください。
44	緊急時の対応について							年		組		番		氏名						裏面
45		※心臓病や腎臓病などの疾患で定期的に病院を受診している場合や、ぜんそくやアレルギー等で心配がある場合、または学校に配慮してほしいことがあるときは、必ず記入してください。
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47	主な病名									主な症状
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49													薬を飲んでいる場合：薬名（　　　　　　　　　　　　　　）
50	学校生活で配慮すべき内容や連絡事項等
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53	学校へ携帯する薬（主治医からの指示書又は診断書の提出をお願いします）				携帯薬					安全性の情報
54					投与方法					副作用
55					保管方法					併用禁忌等
56	緊急時	予測される緊急を要する状態
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59		対処の仕方
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62		移送する病院			病院名							電話
63		移送する病院			主治医
64	かかりつけの病院				病院名							電話
65	かかりつけの病院				主治医
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67	災害時の対応について
68	災害時の対応について
69	【記入例】				慎重に話し合われ、具体的に決定するようお願いします。					【保護者記入】
70	【記入例】				慎重に話し合われ、具体的に決定するようお願いします。					【保護者記入】
71	家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）									家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）
72	家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）									家族の避難場所（災害が起きた時に家族が集まる場所）
73	学校にいるとき									学校にいるとき
74	学校に待機・家族が迎えに行く									学校に待機・家族が迎えに行く
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76	家にいるとき									家にいるとき
77	建物が安全なら自宅待機・マンションの広場に避難(マンションの緊急放送に従う)・家族が迎えに行く
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79	登下校中のとき									登下校中のとき
80	学校か自宅か近いほうに避難・近くの先生やスクールガードの方の指示に従う
81	学校か自宅か近いほうに避難・近くの先生やスクールガードの方の指示に従う
82	（例／塾や習い事）にいるとき									（				）にいるとき
83	先生の指示に従い、塾や習い事の場所で待機・家族が迎えに行く
84										（				）にいるとき
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87	自由記入欄(お子様のことで伝えたいことなど)
88	自由記入欄(お子様のことで伝えたいことなど)
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94	家庭環境調査票については、緊急時の対応や教育上必要な場合にのみ使用します。　差し支えない範囲でありのままをご記入ください。　個人情報の保護を徹底します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長
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97	【福岡市教育委員会ホームページにもこの様式を掲載しています】
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