ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
2
3
4
Nama Fasyankes: Klinik Satria Namira Husada 49
5
Tanggal Survei: 25 dan 27 September 2023
6
Tanggal Penyusunan PPS: 26 Desember 2023
7
8
NOBAB STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIANURAIAN ELEMEN PENILAIANREKOMENDASI HASIL SURVEIRENCANA PERBAIKANINDIKATOR PENCAPAIANSASARANWAKTU PENYELESAIANSUMBER DANAPENANGGUNG JAWABKETERANGAN (PPS)DOKUMEN BUKTI KEGIATAN Progres DFOLaporan TW 3
9
123456789101112V (sudah revisi) VV(sudah lapor)
10
11.2.2Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkalaSebaiknya lengkapi dokumen kepegawaian dengan bukti legalitas ijasah dari lembaga yang berwenang.melengkapi file kepegawain dengan ijasah yang dilegalisirada file ijasah pegawai yang dilegalisirseluruh pegawai di lingkungan klinik SNH 4920 Desember 2024-HRDfoto ceklist kelengkapan dokumen pegawai yang sebelumnya https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanceklist kelengkapan dokumen pegawai yang sudah direvisi, ditambah STR dan ijasah legalisir https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVVVV
11
21.3.3Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik- Lakukan dan dokumentasikan kegiatan pemeliharaan sarana dan prasarana Klinik sesuai Program dan KAK TKFK - Lakukan dan dokumentasikan kegiatan BONGKAR BERSIH secara periodik setiap 2 bulan sekali, atau sesuai tingkat kepadatan pengunjung - Lakukan inhouse training utk meningkatkan pemahaman pengelolaan sarana dan prasarana serta pemeliharaan peralatan kesehatan dan peralatan non kesehatanMembuat program kerja dan KAK TKFK tahun 2024 (termasuk pemeliharaan sarpras, jadwal bongkar bersih, in house training)Terdapat program kerja dan KAK TKFKLingkungan kerja Klinik SNH 49,pemasukan harian KlinikPJ TKFK dan K3Rapat untuk membahas program kerja dan KAK TKFK disertai Undangan Absensi Notulen dan Gambar Sebelum revisi https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanRapat Proker TKFK dan KAK TKFK https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
12
Melaksanakan bongkar bersih sesuai jadwalBongkar bersih terlaksana sesuai jadwal dan terdokumentasiseluruh ruangan di klinik SNH 49 31 desember 2024pemasukan harian KlinikPJ Kebersihan-Kegiatan bongkar bersih dan laporan kegiatan bongkar bersih yang sudah terlaksana https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
13
Melaksanakan in house training tentang pengelolaan sarana dan prasaranaTerlaksananya in house training tentang pengelolaan sarana dan prasaranapj masing-masing ruangan28 Juni 2024pemasukan harian KlinikPJ TKFK DAN K3-In House Training Peralatan Medis Kepada setiap Unit Penanggung Jawab https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
14
31.3.5Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan- Lakukan review dan revisi SPO Pengelolaan Limbah Medis dan Limbah B3 sesuai ketentuan - Prioritaskan penyelesaian TPS (Tempat Penampungan Sementara) limbah medis dan limbah B3 yang memenuhi syarat, sesuai hasil diskusi - Lakukan in house training untuk meningkatkan pemahaman dan implementasi pengelolaan B3 dan limbah nyaReview dan revisi SPO Pengelolaan Limbah Medis dan Limbah B3SOP pengelolaan limbah medis dan limbah B3 sudah direvisiTim PPI30 Desember 2025pemasukan harian KlinikPJ PPISOP pengelolaan limbah medis dan B3 sebelum direvisi https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
15
Pengadaan cooler pada TPS limbah medis dan B3Tersedianya cooler pada TPS limbah medis dan B3sarana dan prasana Klinik25 Desember 2024Dana kapitasipj admendokumentasi TPS yang sekarang https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat penyusunan PPS https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
16
Mengadakan in house training pengelolaan limbah medis dan limbah B3Terlaksana in house training pengelolaan limbah medis dan limbah B3Petugas kebersihan, anggota PPI15 Januari 2026Dana kapitasiPJ PPI-rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
17
41.3.6Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang-undangan- Lakukan review dan revisi SPO Pengelolaan air limbah, agar sesuai ketentuan - Prioritaskan penyelesaian/penyediaan IPAL yang memenuhi syarat, sesuai hasil diskusi - Lakukan in house training untuk meningkatkan pemahaman dan implementasi pengelolaan air limbahReview dan revisi SPO Pengelolaan Air LimbahSOP Pengelolaan Air Limbah sudah direvisiTim PPI30 Desember 2025pemasukan harian KlinikPJ PPISOP pengelolaan air limbah yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
18
Pengadaan IPAL sesuai standarIPAL sudah sesuai dengan standarsarana dan prasana Klinik22 September 2025Dana kapitasiPJ Admendokumentasi IPAL yang sekarang https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat penyusunan PPS https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
19
Mengadakan in house training implementasi pengelolaan air limbahTerlaksananya in house training implementasi pengelolaan air limbahTim PPI15 Januari 2026Dana kapitasiPJ PPI-rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
20
51.3.7Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan bukti pemeliharaan APAR.- Lakukan review dan revisi SPO Pemeliharaan APAR, karena pemeliharaan APAR ditangani pihak ketiga - Untuk menjamin ketersediaan isi dan pemeliharaan APAR, perlu ada kerjasama dengan pihak ketiga yang kompeten dalam pemeliharaan APAR - Lakukan dan dokumentasikan in house training dan simulasi code red, serta de briefing nyareview dan revisi SPO Pemeliharaan APARSOP pemeliharaan APAR sudah direvisiTim TKFK dan K325 Juli 2024pemasukan harian KlinikPJ TKFK dan K3SOP pemeliharaan APAR yang belum di revisi https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal TKFK dan K3 https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
21
Membuat MoU dalam pemeliharaan APARTersedia MoU pemeliharaan APARpihak penyedia APAR27 Desember 2024-PJ Admen-rapat penyusunan PPS https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
22
Mengadakan in house training dan simulasi code redTerlaksana in house training dan simulasi code redSeluruh pegawai Klinik 01 Desember 2024Dana kapitasiPJ TKFK dan K3dokumentasi simulasi code red yang sudah pernah dilakukan https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal TKFK dan K3 https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
23
61.3.8Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas- Sebaiknya penempatan rambu2 atau penanda jalur evakuasi yg mengarah ke titik kumpul, ditempatkan setinggi 0,5 - 1 meter sajaMengatur tata letak rambu-rambu penanda jalur evakuasi sesuai standarTata letak rambu-rambu penanda jalur evakuasi sudah sesuai standarTim TKFK dan K323 Juni 2024pemasukan harian klinik PJ TKFK dan K3Dokumentasi rambu-rambu penanda jalur evakuasi yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanDokumentasi rambu-rambu penanda jalur evakuasi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
24
71.3.10Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi- Lakukan review dan revisi SPO terkait pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis, terutama Pengelolaan peralatan medis paska penggunaan pasien - Lakukan dan dokumentasikan kegiatan In House Training (IHT) untuk pemeliharaan peralatan medis, terutama pengelolaan peralatan medis paska pakai pasien, mengacu pada prinsip-prinsip PPIReview dan revisi SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis, SPO pengelolaan peralatan medis paska penggunaan pada pasienSOP pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis sudah direvisiTim PPI15 Oktober 2024pemasukan harian KlinikPJ PPISOP pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
25
Review dan revisi SPO pengelolaan peralatan medis paska penggunaan pada pasienSOP pengelolaan peralatan medis paska penggunaan pada pasien sudah direvisiTim PPI15 Oktober 2024pemasukan harian KlinikPJ PPISOP pengelolaan peralatan medis paska penggunaan https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
26
Mengadakan in house training pemeliharaan peralatan medis paska pakai pasienTerlaksana in house training pemeliharaan peralatan medis paska pakai pasienpetugas medis, paramedis dan anggota PPI15 November 2024Dana kapitasiPJ PPI-rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
27
81.4.2Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama- Sebaiknya buat SK ttg Penetapan indikator kinerja pihak ketiga, sebagai dasar penilaian kinerja nya, dan cantumkan dalam dokumen MoUMembuat SK penetapan indikator kinerja pihak ketigaada SK Penetapan indikator kinerja pihak ketigaMOU dengan pihak ketiga20 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ KlinikSK penetapan indikator kinerja yang lama https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat penyusunan PPS https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
28
92.1.1Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung jawab program mutu.- Sebaiknya lakukan review dan revisi atau lengkapi komponen Tim PMKP dengan Pj TKFK & K3, Pj Keselamatan Pasien, dsb hasil sesuai diskusiReview dan revisi SK tim pmkpTerdapat SK tim PMKPtim PMKP31 Januari 2024pemasukan harian KlinikPJ KlinikSK tim pmkp yang lama https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSK tim PMKP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
29
102.1.3Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan- Sebaiknya susun panduan ttg IKP dengan mengacu pada Pmk 11 th 2017, masukkan juga sentinel - Lakukan dan dokumentasikan In House Training guna peningkatan pemahaman atau pengenalan kejadian IKP dan implementasi pelaporan bila terjadi IKP (internal dan eksternal)Penyusunan panduan insiden keselamatan pasienTerdapat panduan insiden keselamatan pasienTim KP27 Februari 2024pemasukan harian KlinikPJ KP-terdapat panduan keselamatan pasien https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
30
Mengadakan in house training pemahaman dan pengenalan tentang insiden keselamatan pasienTerlaksana in house training pemahaman dan pengenalan tentang insiden keselamatan pasienseluruh pegawai Kinik SNH 491 Desember 2024Dana kapitasiPJ KP-rapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
31
112.1.4Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi resiko- Lakukan dan dokumentasikan identifikasi risiko klinik (setiap tahun) dan dilakukan mitigasi risiko, baik upaya korektif maupun upaya preventif, tuangkan dalam register risiko - Lakukan dan dokumentasikan In House Training untuk meningkatkan pemahaman proses penetapan daftar risiko Klinik dan cara mitigasi risikoPenyusunan identifikasi risiko tahun 2024 dan mitigasi risikoTerdapat identifikasi risiko tahun 2024 dan mitigasi risikotim PMKP30 Juli 2024pemasukan harian KlinikPJ muturegister risiko tahun 2023 https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan-rapat internal pmkp -file register risiko 2024 https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
32
Mengadakan in house training penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risikoTerlaksana in house training penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risikopj masing-masing unit30 Juli 2024Dana kapitasiPJ mutu-rapat internal tim PMKP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
33
122.1.5Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko- Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut yang dilakukan dari mitigasi risiko, sesuai hasil diskusi - Lakukan dan dokumentasikan In House Training untuk meningkatkan pemahaman proses pelaksanaan tindak lanjut (TL) dari mitigasi risikoMelakukan dan mendokumentasikan tindak lanjut dari mitigasi risikoTersedia dokumentasi tindak lanjut dari mitigasi risikopj masing-maisng unit29 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ mututindak lanjut dan mitigasi risiko tahun 2023 https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim PMKP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
34
Mengadakan in house training pemahaman proses tindak lanjut dari mitigasi risikoTerlaksana in house training pemahaman proses tindak lanjut dari mitigasi risikoseluruh pegawai klinik SNH 4929 Desember 2024Dana kapitasiPJ mutu-rapat internal tim PMKP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
35
132.2.1Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.- Lakukan review dan revisi SPO Identifikasi Pasien, baik terkait dasar kebijakan maupun prosedur identifikasi dg menggunakan dua identitas yang tidak gampang berubah - Implementasikan kegiatan identifikasi pasien di setiap unit pelayanan, dokumentasikan dalam rekam medisReview dan revisi SPO identifikasi pasienSPO Identifikasi Pasien sudah direvisiseluruh petugas di bagian pelayanan10 Agustus 2024pemasukan harian KlinikPJ PendafataranSPO identikasi pasien yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim pendaftaran https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
36
142.2.2Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam medik pasien.- Lakukan review dan revisi SPO Komunikasi efektif dan koordinasi pelayanan pasien, baik terkait dasar kebijakan maupun prosedur komunikasi dan dokumentasinya - Implementasikan kegiatan komunikasi efektif dokumentasikan dalam rekam medisReview dan revisi SPO komunikasi yang efektifSPO Komunikasi efektif sudah direvisiseluruh petugas di bagian pelayanan18 November 2024pemasukan harian KlinikPJ KPSPO komunikasi efektif yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
37
sosialisasi SPO komunikasi yang efektifterlaksana sosialisasi SPO komunikasi yang efektifseluruh petugas di bagian pelayanan1 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ KP-rapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
38
152.2.3Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi.- Lakukan review, revisi dan sosialisasikan SPO Pengelolaan keamanan obat risiko tinggi, terkait kebijakan, prosedur dan dokumentasinya - Implementasikan/simulasikan kegiatan tsb secara rutinReview dan revisi SPO pengelolaan obat risiko tinggiSPO pengelolaan obat risiko tinggi sudah direvisipetugas ruang tindakan dan ruang pelayanan gilut25 November 2024pemasukan harian KlinikPJ KPSPO pengelolaan obat risiko tinggi yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
39
sosialisasi SPO obat risiko tinggiterlaksananya sosialisasi SPO obat risiko tinggipetugas ruang tindakan dan ruang pelayanan gilut10 Januari 2025pemasukan harian KlinikPJ KP-rapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
40
162.2.4Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang didokumentasikan di rekam medik pasien.- Sebaiknya lakukan review dan revisi SPO Penandaan sisi operasi, terkait kebijakan, prosedur dan dokumentasinyaReview dan revisi SPO Penandaan sisi operasiSPO penandaan sisi operasi sudah direvisiPetugas medis dan paramedis20 September 2024pemasukan harian KlinikPJ KPSPO penandaan sisi operasi yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan- rapat internal tim KP - koordinasi pj KP dengan PJ pelayanan medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
41
172.2.6Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO.- Sebaiknya selalu sosialisasikan, simulasikan dan praktekkan kebiasaan kebersihan tangan, baik hand wash mapun hand scrubMengadakan sosialisasi HH untuk pengguna layanan Terlaksana sosialisasi HH secara berkala peserta prolanis15 September 2024pemasukan harian KlinikTim PPI-rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
42
182.2.8Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh.- Sebaiknya, lakukan dan praktekkan (simulasi) upaya pencegahan pasien jatuh - Sebaiknya penempatan sarana pencegahan pasien jatuh, agar gampang di aksesMengadakan simulasi upaya pencegahan pasien jatuhTerlaksananya simulasi upaya pencegahan pasien jatuhseluruh pegawai klinik SNH 491 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ KP-rapat internal tim KP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
43
192.3.1Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik- Sebaiknya, sempurnakan Kebijakan PPI, mengacu Pmk 27 th 2027 dan Pedoman Tehnis PPI di FKTPMembuat SK PPI sesuai dengan PMK 27 tahun 2017SK Penetapan program PPItim PPI28 Februari 2024pemasukan harian KlinikPJ KlinikSK program PPI yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSK program PPI yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
44
202.3.2Ditetapkan program PPI di klinik- Sebaiknya, sempurnakan Program PPI dengan mengacu pada Permenkes 27 th 2017 dan Pedoman Tehnis PPI di FKTP th 2020, untuk Klinik Rawat Jalan fokus di Kewaspadaan standar dan kewaspadaan isolasi - Perlu dilakukan kegiatan untuk meningkatkan pemahaman dan implementasi Program PPIMembuat program PPI tahun 2024 sesuai dengan PMK 27 tahun 2017 dan pedoman tehnis PPI di FKTPAdanya program PPI tahun 2024tim PPI15 Juni 2024pemasukan harian KlinikPJ PPI--rapat internal PPI -program kerja PPI th 2024 https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
45
212.3.3Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di klinik serta melakukan edukasi dan sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi.- Untuk pelaksanaan tugas, sebaiknya Pj PPI perlu dilengkapi/dibantu oleh Tim PPIMembentuk tim PPISK Tim PPItim PPI15 Juni 2024pemasukan harian Klinikketua tim akreditasi klinikSK tim PPI yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSK tim PPI yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
46
222.3.4Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu mempraktekkan langkah langkah kebersihan tangan.- Sebaiknya selalu sosialisasikan, simulasikan dan praktekkan kebiasaan kebersihan tangan, baik hand wash mapun hand scrubSosialisasi HH secara berkalasosialisasi HH terlaksana sesuai jadwalseluruh pegawai Klinik SNH 498 September 2024pemasukan harian KlinikTim PPI-rapat internal PPI https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
47
233.1.4Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.Perbaiki SOP ...... , ADA Stempel TEKENDALI, Cara penomeran, Revisi, tanggal terbit , stempel Klinik, cara penulisan di Pengertian , Referensi, Penulisan di dalam langkah-langkah atau Prosedur, Buatlah ALUR ,Tambah kan kolom DOKUMEN TERKAIT Dan betulkan rekam Histois Perubahan ..Revisi tata naskahTata naskah sudah direvisisekretaris akreditasi19 Januari 2024pemasukan harian Kliniktata naskah yang lama https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikantata naskah yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
48
Sosialisasi tata naskah yang sudah direvisiTerlaksana sosialisasi tata naskah yang sudah direvisiSeluruh pegawai Klinik 28 Juni 2024Dana kapitasisekretaris akreditasi-terdapat undangan Absensi Notulen dan Gambar kegiatan sosialisasi tata naskah yang baru https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
49
revisi SOP pemenuhan hak pasien berkebutuhan khususSOP pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus sudah direvisiseluruh petugas di bagian pelayanan31 agustus 2024pemasukan harian klinikPJ Pelayanan Medis dan KegawatdaruratanSOP pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan-rapat penyusunan PPS -koordinasi dengan PJ pelayanan medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVVSOP pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikan
50
243.3.2Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan.PEBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP pendaftaranSOP Pendaftaran sudah direvisipetugas pendaftaran18 Juli 2024pemasukan harian KlinikPJ PendafataranSOP pendaftaran yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSOP pendaftaran yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
51
253.3.3Ada prosedur skrining yang ditetapkan.PEBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP skrining visual SOP Skrining visual sudah direvisipetugas pendaftaran21 Juni 2024pemasukan harian KlinikPJ PendafataranSPO skrining visual yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan- Rapat Penyusunan SPO skrining visual SPO -Skrining visual yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
52
263.4.1Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis.LAKUKAN PENGAJIAN AWAL SECARA PARIPURNA OLEH TENAGA YANG KOMPETENRiview dan revisi SPO kajian awal pasienSPO kajian awal pasien sudah direvisipetugas pendaftaran28 Juni 2024pemasukan harian KlinikPJ PendafataranSPO kajian awal pasien yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikan-Rapat Penyusuan SPO Pengkajian awal -SPO kajian awal yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
53
Sosialisasi SPO kajian awal pasienTerlaksana sosialisasi SPO kajian awal pasienpetugas pendaftaran1 Agustus 2024pemasukan harian KlinikPJ pendafatran-rapat internal tim pendaftaran https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
54
273.5.3Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan.LAKUKAN .. Pelaporan bukti RENCANA ASUHAN DI EVALUASI SECARA BERKALA oleh pemberi asuhan ..Melakukan pelaporan bukti rencana asuhan yang dievaluasi secara berkalaLaporan bukti rencana asuhan yang dievaluasi secara berkalaPetugas pemberi asuhan27 Juni 2025pemasukan harian KlinikPJ mutu-rapat penyusunan PPS https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
55
283.6.1Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala.Perbaiki catatan dan laksanakan pelayanan promotif dan preventif secara berkala, TERUTAMA PROGAM NASIONALMemperbaiki catatan dan melaksanakan pelayanan promotif dan preventif secara berkalaLaporan pelaksanaan program promotif dan preventif secara berkalatim prolanis dan tim TB20 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ Prolanis dan PJ TBlaporan TB dan prolanis yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanlaporan TB dan prolanis yang sedang berjalan https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
56
293.6.2Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif.Perbaiki catatan tentang program promotif dan preventif sehingga program menjadi terlaksana dengan baik ,… TERUTAMA PROGAM NASIONAL yang di sesuaikan dengan pelayanan di klinikMemperbaiki catatan tentang program promotif dan preventif sehingga program terlaksana dengan baikmonev pelaksanaan program promotif dan preventiftim prolanis dan tim TB27 Desember 2024pemasukan harian KlinikPJ prolanis dan PJ TB-rapat koordinasi dengan PJ prolanis dam PJ TB https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
57
303.7.2Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan SOP Pelayanan Risiko TinggiSOP Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan SOP Pelayanan Risiko Tinggi sudah direvisipetugas pemberi asuhan25 Oktober 2024pemasukan harian KlinikPJ Pelayanan Medis dan KegawatdaruratanSPO pelayanan pasien risiko tinggi dan SOP pelayanan risiko tinggi yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat koordinasi dengan PJ Pelayanan Medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
58
313.8.1Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP Pelayanan Anastesi dan BedahSOP Pelayanan Anastesi dan Bedah sudah direvisiPetugas medis dan paramedis30 November 2024pemasukan harian KlinikPJ Pelayanan Medis dan KegawatdaruratanSOP pelayanan anastesi dan bedah yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat koordinasi dengan pj pelayanan medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
59
323.8.3Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.Tambahkan catatan dosis dan jenis tindakan yang dilakukan ke dalam rekam medisMelakukan monev pengisian form pemantauan anastesi dan bedahAdanya monev pengisian form pemantauan anastesi dan bedahpetugas di ruang tindakan dan petugas di ruang pelayanan gigi dan mulut27 Januari 2025-PJ mutu-rapat internal tim PMKP https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
60
333.8.6Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah.BUAT/Lengkapi dokumen pemantauan dan lakukan evaluasi setiap tindakan paska anastesi dan bedah termasuk dosis , di dalam Rekam MedisSosialisasi pengisian lembar observasi tindakan dengan anastesi lokalTerlaksana sosialisasi pengisian lembar observasi tindakan dengan anastesi lokalpetugas di ruang tindakan dan petugas di ruang pelayanan gigi dan mulut24 Januari 2025pemasukan harian klinikPJ Pelayanan Medis dan Kegawatdaruratan-rapat koordinasi dengan pj pelayanan medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
61
343.9.4Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.LENGKAPI dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga diberi edukasI DI DALAM REKAM MEDISMelengkapi dokumen bukti bahwa pasien dan atau keluarga diberi edukasi dalam Rekam MedisDokumen bukti bahwa pasien dan atau keluarga diedukasi dalam Rekam Medis sudah lengkappetugas pemberi asuhan14 Januari 2025-pj pelayanan medis dan kegawatdaruratan-rapat kooridinasi dengan pj pelayanan medis https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
62
353.11.1Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP rujukan pasienSOP Rujukan Pasien sudah direvisipetugas medis dan petugas pendaftaran25 Juli 2024pemasukan harian KlinikPJ Pelayanan Medis dan KegawatdaruratanSOP rujukan pasien yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSOP rujukan yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanV✔️
63
363.11.3Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien.PERBAIKI … MOU dengan jelas tentang sarana tansportasi ATAU AMBULANMemperbaiki MoU dengan ambulan sebagai sarana transportasi rujukan pasienMoU dengan ambulan sudah direvisi menejemen dan pihak ambulan10 Desember 2024pemasukan harian klinikpj admenfile MoU dengan ambulan https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikankoordinasi pj admen dengan pihak penyedia ambulanV✔️
64
373.12.1Ada bukti penyelenggaraan rekam medis.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirmemperbaiki SOP penyelenggaraan rekam medisSOP penyelenggaraan rekam medis sudah direvisipetugas pendaftaran dan rekam medis10 Agustus 2024pemasukan harian KlinikPJ pendaftaran dan rekam medisSOP penyelenggaraan rekam medis yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim pendafataran https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVVSOP penyelenggaraan rekam medis elektronik https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikan
65
383.12.4Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirmemperbaiki SOP menjaga kerahasiaan rekam medisSOP menjaga kerahasiaan rekam medis sudah direvisipetugas pendaftaran dan rekam medis10 Agustus 2024pemasukan harian KlinikPJ pendaftaran dan rekam medisSOP menjaga kerahasiaan rekam medis yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat internal tim pendafataran https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
66
393.13.1Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan.LENGKAPI SK jenis jenis pelayanan laboratorium yang sudah ada ( pemeriksaan DL,WIDAL DAN LAIN LAIN)Melengkapi SK jenis pelayanan laboratorium dengan pemeriksaan DL, WIDAL, ULSK pelayanan laboratorium sudah direvisipetugas laboratorium17 Mei 2024pemasukan harian KlinikPJ Klinik SK pelayanan laboratorium yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSK pelayanan laboratorium yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
67
403.13.4Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya.PERBAIKI SOPnya dengan benar terutama langkah langkah dan bagan alirRevisi SOP pelabelan reagensia laboratoriumSOP pelabelan reagensia laboratorium sudah direvisipetugas laboratorium12 Juli 2024pemasukan harian KlinikKoord LaboratoriumSOP pelabelan reagensia yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSOP pelabelan reagensia yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
68
Revisi SOP penyimpanan reagensia laboratoriumSOP penyimpanan reagensia laboratorium sudah direvisipetugas laboratorium19 Juli 2024pemasukan harian KlinikKoord LaboratoriumSOP penyimpanan reagensia laboratorium yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanSOP penyimpanan reagensia laboratorium yang sudah direvisi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
69
413.13.7Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala.LENGKAPI …. BUKTI pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan TERUTAMA Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkalaMelengkapi bukti pelaksanaan PMI dan PME secara berkalaTerdapat bukti pelaksanaan PMI dan PME secara berkalapetugas laboratorium10 Desember 2024Dana kapitasiKoord Laboratoriumlaporan PMI dan PME yang sudah ada https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikanrapat penyusunan PPS, rapat koordinasi dengan PJ laboratorium https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanV✔️
70
423.15.7Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.Tidak ada bukti untuk pemantauan obat emergensi dan di ganti tepat waktu (jadwal)Membuat jadwal pemantauan obat emergensiTerdapat jadwal pemantauan obat emergensipetugas ruang tindakan dan ruang pelayanan gigi dan mulut28 Desember 2024-pj obat emergensi ruang tindakan, pj obat emergensi ruang pelayanan gigi dan mulut-rapat penyusunan PPS, jadwal pemantauan obat emergensi yang diperbarui secara berkala https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV✔️
71
433.15.9Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi.BUATKAN SK TENTANG PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DAN SOP penyimpanan obat EMERGENSI, YANG BENAR DAN AMAN sesuai regulasi kemudian laksanakan observasi … JANGAN DI TARUH DI TEMBOK TAPI DALAM BOX YG TERSEGEL DAN MUDAH TERJANGKAU OLEH PETUGAS YANG MELAKUKAN TINDAKANMembuat SK Penyimpanan obat emergensiTerdapat SK Penyimpanan Obat Emergensipj obat emergensi ruang tindakan23 Juli 2024pemasukan harian KlinikPJ Klinik-SK penyimpanan obat emergensi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
72
Membuat SOP penyimpanan obat emergensiTerdapat SOP penyimpanan obat emergensipetugas medis dan paramedis29 Juli 2024pemasukan harian Klinikpj obat emergensi ruang tindakan-SPO penyimpanan obat emergensi https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanV✔️
73
Penyimpanan obat emergensi dalam box tersegelObat emergensi tersimpan dalam box tersegelpetugas ruang tindakan dan ruang pelayanan gigi dan mulut31 Juli 2024pemasukan harian Klinikpj obat emergensi ruang tindakan, pj obat emergensi ruang pelayanan gigi dan mulutdokumentasi penyimpanan obat emergensi masih di tempel di tembok https://bit.ly/DokumenSebelumPerbaikandokumentasi penyimpanan obat emergensi sudah dalam box https://bit.ly/DokumenSesudahPerbaikanVV
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100