DAFTAR OBAT YANG BERDASARKAN FORMULARIUM OBAT NASIONAL BOLEH DIMASUKKAN KE DALAM FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1
2	1	BOLEH DIUSULKAN UNTUK DIMASUKKAN KE DALAM FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS MAMPANG PRAPATAN TAHUN 2026 KALAU ADA KEBUTUHAN
3
4
5
6
7
8
9		DAFTAR OBAT BERDASARKAN FORMULARIUM NASIONAL Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1199/2025 Tentang Formularium Nasional YANG BOLEH DISEDIAKAN DI PUSKESMAS TETAPI BELUM MASUK FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS MAMPANG PRAPATAN 2025
10
11		KELAS TERAPI	NAMA OBAT	SEDIAAN	RESTRIKSI PENGGUNAAN	PERESEPAN MAKSIMAL	FASILITAS KESEHATAN		OEN
12		KELAS TERAPI	NAMA OBAT	SEDIAAN	RESTRIKSI PENGGUNAAN	PERESEPAN MAKSIMAL	PUSKESMAS MAMPANG	PUSKESMAS PEMBANTU	OEN
13		1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
14		1.1. Analgesik Narkotik
15			Kodein	tab 20 mg		30 tab/bulan	√		√
16		1.2. Analgesik non Narkotik dan Antipiretik
17			Asam Mefenamat	kapsul 250 mg		30 kapsul/bulan	√	√
18			Ibuprofen	susp 100 mg/5 mL		1 botol/kasus	√	√	√
19			Ibuprofen	susp 200 mg/5 mL*		1 botol/kasus	√	√	√
20		1.3 ANTIPIRAI
21		2	kolkisin	tab 500 mcg		30 tab/bulan.	√	√	√
22		1.4 NYERI NEUROPATIK
23		2	karbamazepin	tab 200 mg	Hanya untuk neuralgia trigeminal	120 tab/bulan	√	√
24		3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
25		4	hidrokortison	inj 100 mg			√	√
26		4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
27		4.1 KHUSUS
28		1	Atropin	tab 0,5 mg			√	√
29		4	natrium bikarbonat	tab 500 mg			√	√	√
30		5	natrium tiosulfat	inj 25% (i.v.)			√		√
31		5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
32			Fenobarbital Injeksi	inj 50 mg/mL		40 mg/kgBB.	√	√	√
33			Magnesium Sulfat	Inj 20% (i.v)	Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.		√		√
34		6. ANTIINFEKSI
35
36		6.1.1 Antelmintik Intestinal
37		2	mebendazol	tab 100 mg			√	√	√
38				tab 500 mg			√	√	√
39				sir 100 mg/5 mL			√	√	√
40			Pirantel Pamoat	tab 250 mg			√	√	√
41			Pirantel Pamoat	susp 125 mg/5 mL			√	√	√
42		4	prazikuantel	tab 600 mg			√	√	√
43		6.1.2 Antifilaria
44		1	dietilkarbamazin	tab 100 mg			√	√	√
45		2	ivermektin[P]	tab 3 mg	Disediakan oleh Program Kemenkes		√	√	√
46		6.2 ANTIBAKTERI
47		6.2.1. Beta laktam
48		1	Amoksisilin	tab 250 mg		10 hari	√	√	√
49		1	Amoksisilin	drops 100 mg/mL		1 btl/kasus	√	√
50		2	ampisilin	inj 250 mg (i.m./i.v.)	Puskesmas Perawatan	10 hari.	√		√
51		2	ampisilin	inj 1.000 mg (i.v.)	Puskesmas Perawatan	10 hari.	√		√
52		3	Benzatin Penicciline	inj 1.2 juta IU/mL (i.m.)		2 vial/bulan.	√		√
53		4	fenoksimetil penisilin (penisilin V)	tab 250 mg		40 tab/bulan.	√	√	√
54		4	fenoksimetil penisilin (penisilin V)	tab 500 mg		20 tab/bulan.	√	√	√
55		5	kloksasilin	kapsul 500 mg			√	√	√
56		5	kloksasilin	injeksi 500 mg			√	√	√
57		6	prokain benzilpenisilin	inj 3 juta IU (i.m.)		3 vial/ kasus	√	√	√
58		7	Sefadroksil	kaps 250 mg		5 hari	√	√	√
59				sir kering 250 mg/5 mL		1 btl/kasus	√	√	√
60				drops 150 mg/mL		1 btl/kasus	√	√
61		6.2.2 Antibakteri Lain
62		6.2.2.1 Tetrasiklin
63		2	tetrasiklin	kaps 250 mg	Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.	4 kaps/hari selama	√	√	√
64		2	tetrasiklin	kapsul 500 mg		5 hari.	√	√	√
65		6.2.2.2 Kloramfenikol
66		1	kloramfenikol	kapsul 250 mg		4 kaps/hari	√	√	√
67				susp 125 mg/5 mL		5 hari. - Untuk meningitis: maks 14 hari	√	√	√
68				inj 1.000 mg	Puskesmas Perawatan	14 hari.	√		√
69		6.2.2.4 Makrolid
70		1	eritromisin	tab/kaps 500 mg		4 tab/kaps per hari selama 5 hari. - Untuk Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari.	√	√	√
71				tab/kaps 250 mg		4 tab/kaps per hari selama 5 hari. - Untuk Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari.	√	√	√
72				sir kering 200 mg/5 mL		5 hari. - Untuk Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari.	√	√	√
73		6.2.2.5 Aminoglikosida
74		1	streptomisin	serb inj 1.000 mg			√	√
75		6.2.2.8 Lain–Lain
76			Metronidazol	susp 125 mg/5 mL		Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan maksimum 2 minggu/kasus, kecuali pada kasus abses paru, otak, hepar dan organ lain disesuaikan dengan kebutuhan pasien	√	√	√
77		6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
78		6.3.1 Antilepra
79		4	Kombipak kusta tipe multibasiler (MB) untuk anak[P]	Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari:	Disediakan oleh Program Kemenkes.		√	√
80				rifampisin 300 mg 1 kapsul	Hanya diberikan pada penderita kusta tipe MB anak usia 10 -15 tahun.
81				rifampisin 150 mg 1 kapsul	Dosis 1 blister untuk 28 hari selama 12 bulan.
82				dapson tablet 50 mg 28 tablet	Dosis bulanan (hari pertama) rifampisin 450 mg, dapson 50 mg, dan klofazimin 150 mg
83				klofazimin tab 50 mg 16 tablet	Dosis harian (hari ke-2 hingga ke-28), dapson 50 mg per hari dan klofazimin 50 mg setiap 2 hari.
84		6	Kombipak kusta tipe pausibasiler (PB) untuk anak[P]	Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari:	Disediakan oleh Program Kemenkes.		√	√
85				rifampisin 300 mg 1 kapsul	Hanya diberikan pada penderita kusta tipe PB Anak usia 10 -15 tahun. Dosis 1 blister untuk 28 hari selama 6 bulan.
86				rifampisin 150 mg 1 kapsul	Dosis bulanan (hari pertama) rifampisin 450 mg dan dapson 50 mg.
87				dapson 50 mg 28 tablet	Dosis harian (hari ke-2 hingga ke-28) dapson 50 mg per hari.
88		6.3.3 Antituberkulosis
89		3	OAT Kombipak Kategori 1[P]	Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa terdiri dari:	Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentukFDC/KDT.	Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Kategori 1: Maks 448 tab (56 blister) selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.	√	√	√
90
91
92
93
94				Kombipak II terdiri dari : Rifampisin kapsul 450 mg, Isoniazid tablet 300 mg, Pirazinamid 500 mg Tablet, Etambutaol tablet 250 mg
95
96
97				Kombipak III terdiri dari: Rifampisin 450 mg kapsul, Isoniazid 300 mg Tablet		Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Kategori 1: Maks 144 tab selama 4 bulan (48 blister Kombipak III), pemberian 3x seminggu	√	√	√
98		4	OAT Kombipak Kategori Anak[P]	Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dari:	Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentukFDC/KDT.	Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Maks 280 tab (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.	√	√	√
99				Kombipak A terdiri dari: Rifampisin kapsul 75 mg, Isoniazid 100 mg Tablet, Pirazinamid 200 mg Tablet			√	√	√
100				Kombipak B terdiri dari: Rifampisin kapsul 75 mg, Isoniazid 100 mg Tablet		Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.	√	√	√