ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
บัญชีรายชื่อสมาชิกสภาวัฒนธรรมตำบล...............................
2
ที่ชื่อ - สกุลหมายเลขบัตร
ประจำตัวประชาชน		ที่อยู่ตำบลหมายเลขโทรศัพท์ลายมือชื่อ
3
1
4
2
5
3
6
4
7
5
8
6
9
7
10
8
11
9
12
10
13
11
14
12
15
13
16
14
17
15
18
16
19
17
20
18
21
19
22
20
23
21
24
25
26
27
28
ผู้รับรอง
29
ลงชื่อ.................................................................
30
 (......................................................................)
31
ประธานที่ปรึกษาหารือ
32
33
หมายเหตุ : ข้าพเจ้าผู้มีรายชื่ตามที่ปรากฏข้างต้นขอแสดงความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลดังกล่าวข้างต้น
34
เพื่อใช้ในการติดต่อประสานงานซึ่งเกี่ยวข้องกับงานด้านวัฒนธรรม
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100