ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
รายการส่งใช้เงินยืม
2
3
รายการส่งใช้
4
ครั้งที่
วัน เดือน ปี
เงินสดจำนวนเงินคงค้าง
ลายมือชื่อผู้รับ
ใบรับเลขที่
5
หรือใบสำคัญ
6
เงินจ่ายยืม
7
1
8
2
9
3
10
4
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
หมายเหตุ (1) ยื่นต่อ ผู้อำนวยการกองคลัง หรือตำแหน่งอื่นใดที่ปฏิบัติงานเช่นเดียวกันแล้วแต่กรณี
25
(2) ให้ระบุชื่อส่วนราชการที่จ่ายเงินยืม
26
(3) ระบุวัตถุประสงค์ที่จะนำเงินยืมไปใช้จ่าย
27
(4) เสนอต่อผู้มีอำนาจอนุมัติ
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100