UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL VENETO Ufficio IV
OSSERVATORIO REGIONALE PERMANENTE
PER LA  PREVENZIONE DEL DISAGIO
E PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA ATTIVA

CORSI DI FORMAZIONE PER LA PROMOZIONE DEL BENESSERE A SCUOLA - PRIMO E SECONDO LIVELLO
SEDE: I.T.C. "EINAUDI", via delle Palme, 1 - PADOVA - A.S. 2011 - 2012
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MODULO DI ISCRIZIONE
UFFICIO SCOLASTICO TERRITORIALE DI APPARTENENZA *
COGNOME *
NOME *
DISCIPLINA D'INSEGNAMENTO: *
RECAPITO TELEFONICO *
RECAPITO POSTA ELETTRONICA *
DENOMINAZIONE GIURIDICA DELL'ISTITUTO IN CUI PRESTA SERVIZIO *
CODICE ISTITUTO *
CHIEDE DI ISCRIVERSI AL CORSO DI FORMAZIONE PER LA PROMOZIONE DEL BENESSERE A SCUOLA AL LIVELLO: *
HA PARTECIPATO AI CORSI DEGLI ANNI PRECEDENTI *
E' REFERENTE PER LE ATTIVITA' DI ASCOLTO PRESSO IL SUO ISTITUTO? *
HA FREQUENTATO CORSI DI FORMAZIONE SPECIFICI SULL'ASCOLTO? *
Se sì, indicare quali:
PRESSO IL VOSTRO ISTITUTO E' ATTIVO LO  "SPORTELLO DI ASCOLTO"? *
DA CHI VIENE GESTITO?
è possibile segnare più risposte
A CHI SI RIVOLGE?
è possibile segnare più risposte
ATTENZIONE: prima di inviare il Questionario, hai salvato o stampato il testo? *
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