Boletim Inscrição 5.as Jornadas Ibéricas de Análises Clínicas
Colegio de Especialidade de Analises Clinicas da Ordem dos Farmaceuticos

Hotel Olissippo Oriente, Lisboa
02 de Junho de 2012

Data limite de inscricao: 21 de Maio de 2012
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DADOS PESSOAIS
Nome *
Escreva o nome completo
Nome no crachá *
Escreva o nome que quer que conste no seu crachá
Número de Carteira Profissional *
Número composto de 5 algarismos (usar zeros à esquerda se necessário)
Especialidade *
Assinale a(s) sua(s) Especialidades da Ordem dos Farmacêuticos
Required
Morada
Coloque a morada de correspondência
Código Postal *
Formato: XXXX-XXX + Localidade
Número de Contacto *
Coloque o seu número de telefone ou telemóvel de contacto preferencial
E-mail *
Coloque o seu e-mail de contacto preferencial
Empresa *
Escreva a Empresa para a qual exerce funções de farmacêutico
Função *
Escreva a função desempenhada na Empresa mencionada
PAGAMENTO
Incrição até 21 de Maio...........................85 €
Nome da Entidade *
para efeitos de emissão de factura/recibo
Número de Contribuinte *
para efeitos de emissão de factura/recibo
Morada *
para efeitos de emissão de factura/recibo
Forma de pagamento *
Envie por e-mail o comprovativo do pagamento fazendo referência à sua carteira profissional
Informação Adicional
1. A inscrição só será aceite após a recepção do respectivo pagamento e boa cobrança.
2. Para pagamentos por transferência bancária, deverá ser enviado o comprovativo de pagamento.
3. Em caso de desistência, o reembolso só será efectuado quando solicitado até uma semana antes da realização da actividade.

Para mais informações contacte a Ordem dos Farmacêuticos através do telefone 213 191 370, do fax 213 191 399 ou do e-mail colegios.especialidade@ordemfarmaceuticos.pt 
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