Questionnaire complémentaire santé
La complémentaire santé est un poste de dépense important des ménages français. Notre rôle de courtier consiste à rechercher des solutions adaptées à vos besoins ainsi qu'à votre budget.

Merci de compléter le questionnaire ci dessous : Nous nous engageons à vous apporter la réponse la plus adaptée à votre situation.
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NOM *
Prénom *
Date de Naissance *
MM
/
DD
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YYYY
Date de naissance conjoint
MM
/
DD
/
YYYY
Niveau de garantie souhaitée *
Required
Avez-vous une complémentaire santé ? *
Required
Quelle est le montant de votre cotisation annuelle ?
Souhaitez vous réduire ce budget ? *
Aide à la tarification
Required
La prise en charge des médecines douces vous semble-t-elle importante ? *
Required
Si oui, quels types de professionnels consultez vous ?
Composition du foyer familial *
Si enfants à assurer, merci de porter leurs date de naissance
Merci de nous indiquez votre lieu de résidence *
Adresse + Code postal + Ville
Merci de nous communiquer votre adresse mail afin que nous puissions vous transmette votre étude ?
Plus rapide que par courrier...
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