La Balade du Muguet 2012

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Formulaire d'inscription pour participer au rallye du 06 mai 2012 à Wavre

Nom et prénom *

Adresse *

CP et Ville (pas la rue)

Téléphone ou GSM *

Voiture *

Marque, type et année

Nombre d'adulte *

Nombre d'enfant (<12 ans)

Je suis membre du club SimcaMatraTalbot *

OUI

NON (supplément de 5 euros par voiture)

Required

POUR CALCULER VOTRE PARTICIPATION

Nombre d'adulte X 20€
Nombre d'enfant X 12€
Frais d'organisation 5€ (pour les non-membres uniquement)

TOTAL *

Indiquez le montant total qui sera versé sur le compte du club

Je verse le montant de mon inscription sur le compte du club 776-5919138-04 avec la mention "Rallye 06/5"

!!!!! seul le paiement vaut inscription et il doit être reçu au plus tard le 21 avril 2012 !!!!

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