2013年寒假山東文化交流報名系統
請同學們務必填寫好所有問題，以便報名流程更順暢，謝謝大家的配合！
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姓名 *
性別 *
出生年月日 *
ex: 1989/01/01
身分證字號 *
學校 *
系所 *
年級 *
手機 *
ex. 0933-333-333，如果不只一個門號，請選填最容易聯絡的電話即可
家裡電話 *
ex.(02)2222-2222
E-mail *
請務必填寫正確，往後將作為主要聯絡方式。
緊急連絡人姓名 *
請以父母為主，謝謝。
緊急聯絡人電話 *
是否有護照 *
第一次申辦且需要代辦者，一定要先去戶籍地的戶政事務所申請人別識別證，才可報名；第一次申辦但自行去辦理者，就不需要人別識別證
護照號碼 *
沒有護照或是護照已過期者請寫無
護照有效期限 *
ex. 2014/05/20，沒有護照或是護照已過期者請寫無
護照英文姓名 *
有護照者必填，請填寫中文姓名羅馬拼音，沒有請寫無
是否有台胞證 *
台胞證號碼 *
沒有台胞證或是台胞證已過期者請寫無
台胞證有效期限 *
ex. 2014/05/20，沒有台胞證或是台胞證已過期者請寫無
報名繳交金額 *
團費+護照+台胞證，請自行選擇所需要的，並加總在下一題。
Required
報名金額加總 *
請將上題勾選之金額加總。
同房室友 *
不可男女同住一間，有指定者請填寫在「其他」欄位，皆為兩人房
通訊地址 *
請同學務必詳細填寫
戶籍地址 *
任何飲食需求? *
請同學確實填寫！ 全素不建議參加！
是否有特別疾病? *
旅行中一切以同學的安全為優先考量， 如有任何疾病或特殊症狀請務必告知，以便做好事前準備 (有呼吸器官及精神官能症者，不建議參加)
之前是否參加過寒暑期研習營隊? *
是否修過帶隊老師的課? *
本題請誠實填寫，不影響參加權益
修過李功勤老師的什麼課？幾年度的第幾學期? *
ex：20世紀中國風雲人物  98-2 ，沒修過請寫無
修過沈超群老師的什麼課？幾年度的第幾學期? *
ex：帝國主義與文化殖民史  98-2 ，沒修過請寫無
對這次活動的期望?或有任何意見? *
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