BULLETIN D'ENGAGEMENT AU CHAMPIONNAT INTER-REGIONAL DE VOL A VOILE LILLE 2012 du 17 mai au 28 mai 2012 A valider au plus tard le 02 mai 2012

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Avant de remplir ce formulaire, pensez à vous munir de votre
- N° BPP
- N° licence/ Assurance FFVV 2012
- Date qualification campagne
- Date test de compétence
- Date validité certificat d’Aptitude Physique et Mentale
- N° de concours
- N° d’assurance RC
- Immatriculation véhicule tracteur
(Assurez vous que tous les renseignements concernant le véhicule ont été transmis par votre club à Air Courtage Assurances, sinon munissez-vous de la carte grise )
- Logger n° 1 (Marque / Type / N° de série) idem pour le logger de secours

N'oubliez pas de cliquer sur "ENVOYER" à la fin du formulaire afin de VALIDER votre inscription.

Option 1

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Informations pilote

Nom *

Prénom *

Email *

Ville

Date de naissance

Format JJ/MM/AAAA

Code postal

Adresse

Téléphone portable *

Club *

N° BPP

commence par VV

N° licence/ Assurance FFVV 2012

Date qualification campagne

Le commandant de bord doit être détenteur d’une qualification campagne

Nb d’heures dans les 12 derniers mois

Date test de compétence

Date validité certificat d’Aptitude Physique et Mentale

Si votre certificat APM a plus de 12 mois vous devez fournir un certificat de non contre indication à la pratique de la compétition (à demander à votre médecin référent)

INFORMATIONS PLANEUR

Participation hors concours? *

Si vol hors concours, complétez le maximum de rubriques, à la question N° de concours, notez "néant"

oui

non

Required

Type *

Biplace *

oui

non

Required

Biplace : Décollage autonome *

oui

non

Required

Planeur de l’association

oui

non

Immatriculation

N° de concours *

N° d’assurance RC

Compagnie d’assurance

Logger n° 1 (principal) de préférence Flarm

Marque / Type

N° de série

Logger n° 2 (secours) (cf liste réglement fédéral NP4.1)

Marque / Type

N° de série

Immatriculation véhicule tracteur pour mise en piste *

Véhicule tracteur pour pénétrer dans la zone réservée d'aérodrome et pour mise en piste

Tous les renseignements (propriétaire, marque,type, immatriculation, numéro de série, date de 1ère mise en circulation, Nombre de chevaux), concernant le véhicule tracteur ont été déclarés par votre club à Air Courtage Assurances *

Si oui, ne pas compléter les rubriques suivantes

OUI

NON

Propriétaire du véhicule tracteur

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

Marque

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

Type (Rubrique D2.1 pour les nouvelles cartes grises)

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

Numéro de série (Rubrique E pour les nouvelles cartes grises)

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

Date de 1ère mise en circulation : (JJ/MM/AAAA)

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

Nombre de chevaux

A compléter si ce renseignement n'a pas été transmis par votre club à Air Courtage Assurances

ACCUEIL

Jour d’arrivée?

Une permanence sera assurée le mercredi 16/05 de 17 heures à 20h00 pour les formalités d’inscription. Un plateau repas sera tenu à votre disposition si commandé (voir ci-après « Restauration »)

Mercredi 16/05

Jeudi 17/05

CAMPING

Camping VàV (gratuit)

oui

non

Nombre de tentes

Ces informations nous sont nécessaires pour déterminer les moyens sanitaires à mettre en place.

Nombre de caravanes

Ces informations nous sont nécessaires pour déterminer les moyens sanitaires à mettre en place.

Nombre de personnes

Ces informations nous sont nécessaires pour déterminer les moyens sanitaires à mettre en place.

RESTAURATION

Tickets repas. Indiquez le nombre de personnes pour chaque repas
Pensez à réserver votre repas si vous arrivez le 16 et/ou le 25 soir !

Petit déj' : 2€ (baguette, beurre, confiture, café)
Panier repas midi: 6,00€ ( 1boisson, 1 repas froid, 1 dessert)
Repas soir : 10,00€ (Entrée, plat, dessert, 1 boisson)
Repas de clôture : 25,00€ (dimanche 27 mai soir)
Les tickets repas pourront être achetés sur place, au minimum 48h à l’avance

Tickets repas mercredi 16 soir